Lymphdrainage – Dauerverordnung seit Januar 2012 möglich

13.08.12

Das Versorgungsstrukturgesetz, das mit Wirkung vom 1. Januar 2012 in Kraft getreten ist, hat eine wichtige Änderung für Patientinnen mit Lymphödem mit sich gebracht. Versicherte mit besonders schwerem, langfristigem und gleich bleibendem Behandlungsbedarf können sich die erforderlichen Heilmittel wie z.B. eine Lymphdrainage jetzt für einen längeren Zeitraum von ihrer Krankenkasse genehmigen lassen. Wichtig zu wissen: Der Antrag muss von der Patientin gestellt werden und die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden. Sofern diese Frist nicht eingehalten wird, gilt der Antrag als genehmigt.

So weit die gute Nachricht. Aber noch handeln die Krankenkassen in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich. Der Grund: Der gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-Ba) muss noch in Richtlinien festlegen, welche Krankheitsbilder von der Neuregelung betroffen sind. Außerdem müssen die Verordnungs- und Prüfvereinbarungen für Ärzte seitens des G-Ba noch den neuen Vorschriften angepasst werden.  Denn die Dauerverordnungen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der niedergelassenen Ärzte nicht mehr berücksichtigt werden.

Gerade die Angst vor einem Regress führte und führt in der Verordnungspraxis häufig dazu, dass Ärzte die Verordnung von Lymphdrainagen mit Hinweis auf ihr Budget ablehnen.  Dieses Argument für die Verweigerung einer Verordnung wird zumindest für den Bereich der Lymphdrainagen bei Patientinnen mit chronischem Lymphödem der Vergangenheit angehören. Allerdings muss der Behandlungsbedarf wie auch der Therapieverlauf der letzten 12 Monate auf Anforderung gegenüber der zuständigen Krankenkasse nachgewiesen werden.

Während die AOK-Bayern und die AOK-Rheinland-Hamburg, die Ersatzkassenverband sowie einige Innungs-, Betriebs- und landwirtschaftliche Krankenkassen schon jetzt großzügig Einzelfallgenehmigungen für Dauerverordnungen erteilen, sieht die Situation in anderen Bundesländern noch anders aus.  So weist die KV Westfalen-Lippe (KVWL) in der Ausgabe 3-2012 ihrer Mitgliederzeitschrift „Pluspunkt“ darauf hin, dass die Krankenkassen durchaus Anträge der Patienten mit fadenscheinigen Gründen ablehnen. Als Argument wird dabei beispielsweise vorgebracht, dass es sich nicht um einen gleichbleibenden Behandlungsbedarf handeln würde  und damit eine gleichbleibende Heilmittelversorgung nicht begründet sei, sondern unter Umständen für den Patienten sogar eine Gefährdung bedeute. 

Die KVWL weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass weder die Heilmittel-Richtlinien oder die Regelungen des Sozialgesetzbuches einen „gleichbleibenden Behandlungsbedarf“ fordern.  Und zwar aus gutem Grund: Krankheitsverläufe sind ja im Allgemeinen nicht berechenbar. Folgt man der Interpretation der Krankenkassen, liefe die vom Gesetzgeber gewollte Regelung einer für den Patienten vorteilhaften Dauerverordnung somit ins Leere. 

Ferner behaupten einzelne Krankenkassen, dass eine vorherige Genehmigung nicht erforderlich sei und eine Verordnung außerhalb des Regelfalls den gleichen Zweck erfüllt. Verordnungen außerhalb des Regelfalls fallen aber in das Budget des Arztes und unterliegen somit der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Daher werden die Ärzte diese nur zögerlich ausstellen.

Bleibt zu hoffen, dass der G-Ba mit verbindlichen Richtlinien hier schnell bundesweit Rechtssicherheit für Patientinnen wie Ärzte schafft. (akk)


mamazone-Tipp:

Falls Sie Probleme bei der Verordnung von Lymphdrainagen oder anderen Heilmitteln (Krankengymnastik, Massagen etc.) haben, weisen Sie Ihren Arzt auf die Möglichkeit der Dauerverordnung mit Hinweis auf die Änderungen der §§ 32 Abs.1a, 106 Abs. 2 SGB V hin.

Wichtig: Dem Antrag für eine Dauerverordnung, den Sie selbst bei Ihrer Krankenkasse stellen, müssen, muss eine entsprechende Bestätigung Ihres Arztes mit den bislang verordneten Heilmitteln sowie der korrekten ICD-Kodierung Ihrer Diagnose beiliegen (ein entsprechendes Muster steht hier zum Download bereit).  


Wenn die Kasse den Antrag ablehnt: Legen Sie Widerspruch ein und geben Sie sich mit fragwürdigen Argumenten nicht zufrieden.