Ist mein Brustkrebs erblich bedingt?
von Petra Hinderland
Stand: Februar 2008
Wie häufig ist erblicher Brustkrebs?
Wenn Brustkrebs in Familien gehäuft auftritt, stellt sich schnell die Frage, ob der Brustkrebs erblich und damit genetisch verursacht sein kann. Insbesondere die Frauen in diesen Familien reagieren verständlicherweise mit Ängsten und Sorgen, ob es nun auch sie treffen könnte. Bei immerhin fast jeder dritten Mammakarzinompatientin findet sich mindestens ein weiterer Brustkrebsfall innerhalb der Familie. Jedoch konnte bislang eine erblich-genetische Ursache bei Brustkrebs nur für 5 bis maximal 10 Prozent aller Fälle festgestellt werden. Man schätzt, dass auch nur ein sehr geringer Teil, nämlich rund 0,3 Prozent aller Frauen tatsächlich einen erblichen Gendefekt aufweisen.
Was weiß man bisher über Brustkrebsgene?
Im Zuge der Entschlüsselung des menschlichen Erbguts (Genom) schreitet die Genforschung enorm voran. Man liest nun ständig neue Nachrichten über die Entdeckung von Genveränderungen oder gar „Krebsgenen“.
So stellen sich viele die Frage:
Spielt nicht bei jedem Mammakarzinom eine Genveränderung eine Rolle?
Denn Krebs entsteht aufgrund einer Schädigung der DNA der Zellen, und Gene sind ja Abschnitte der DNA.
Dies ist laut dem aktuellen Forschungsstand wohl richtig, aber hier muss genau unterschieden werden.
Erblich-familiäre sowie spontane Genmutationen
In diesem Artikel geht es allein um die familiär-erblichen Gendefekte im Zusammenhang mit Brustkrebs. Diese Genmutationen sind von Geburt an in jeder Körperzelle vorhanden. Sie werden über eine elterliche Keimzelle von einer Generation zur anderen vererbt. Ein solcher Gendefekt nennt sich „autosomal-dominant vererbte Keimbahnmutation“.
Hingegen sind mittlerweile auch die spontan auftretenden Genveränderungen zunehmend Gegenstand der Tumorforschung. Solche Mutationen, die nicht in Keimzellen, sondern in den übrigen Körperzellen entstehen, nennt man somatische Mutation. Ein solcher Defekt wird (ohne erbliche Veranlagung!) erst im Laufe des Lebens neu erworben: In irgendeiner Lebensphase tritt – entweder spontan oder durch Einwirkungen von außen wie bestimmte Umweltfaktoren - ein Zellschaden auf, der nicht mehr vom körpereigenen Reparatursystem zu beheben ist und im weiteren Verlauf zu einer unkontrollierten Vermehrung der Zellen führen kann. Hier erforschen die Wissenschaftler u.a. Auffälligkeiten der Genausbildungen direkt in den Tumorzellen ("Genexpressionsprofil"), damit künftig noch wesentlich gezieltere Vorhersagen zur geeigneten Krebstherapie und zu Prognosen gemacht werden können.
BRCA1 und BRCA2
Was die vererbten Genmutationen betrifft, so kennt man bislang zwei maßgebliche Gene, die mutiert bei einem hohen Prozentsatz der Betroffenen zu Brust- und oftmals auch Eierstockkrebs führen - nämlich BRCA1 und BRCA2.
BRCA steht für Breast Cancer. BRCA1 wurde 1994 auf Chromosom 17 identifiziert, BRCA2 ist 1996 auf Chromosom 13 entdeckt worden.
Diese beiden Gene sind vermutlich für etwa die Hälfte (je nach Quellenangabe 25 % bis zu 70 %) der erblich verursachten Brustkrebsfälle verantwortlich. Sie lassen sich durch relativ aufwändige Gentests (DNA-Analysen) sicher nachweisen.
Weitere Genvarianten
Unterdessen wurden weitere Genvarianten entdeckt, die ebenfalls für einen Teil der erblichen Mammakarzinome verantwortlich zu sein scheinen. Indes spielen alle diese Gene bislang nur eine eher untergeordnete Rolle und sind auch noch weit davon entfernt, in ein qualifiziertes Testverfahren aufgenommen zu werden.
Sie werden hier daher nur kurz erwähnt:
Das im Jahr 2002 entdeckte ATM- bzw. BRCA3-Gen soll bei etwa jeder zweiten betroffenen Frau zu Brustkrebs führen, ist bisher allerdings noch nicht ausreichend erforscht.
Ebenfalls 2002 wurde das sogenannte „CHEK2-Gen“ und im Jahr 2006 das BRIP1-Gen identifiziert. Beide sollen zu einer ungefähren Verdoppelung des Brustkrebsrisikos führen.
In 2007 entdeckten britische Genforscher gleich mehrere weitere verdächtige Erbanlagen, so insbesondere das FGFR2-Gen. FGFR2 ist - im Gegensatz zu den zuvor aufgezählten Gendefekten, die nur selten auftreten - in der Bevölkerung recht weit verbreitet, scheint aber auch bloß zu einer geringen Risikoerhöhung zu führen.
Im Zuge der Entzifferung des Genoms werden nun sicherlich noch wesentlich mehr genetische Risikofaktoren identifiziert werden. Ihre tatsächliche Bedeutung für die Entstehung von Brustkrebs bleibt aber abzuwarten. Oftmals handelt es sich dabei auch nur um sehr kleine Genvarianten ohne erheblichen Krankheitswert.
Im weiteren Verlauf dieses Artikels wird daher nur auf die bereits gut erforschten Genveränderungen BRCA1 und 2 eingegangen werden.
Welcher Mechanismus läuft bei einer Genveränderung ab?
Die Gene BRCA wirken, solange sie intakt sind, einer Tumorentstehung entgegen. Ihre Aufgabe besteht im Schutz der Zellen vor einer Krebsentstehung. Man bezeichnet solche Gene als Tumorsuppressorgene („Tumor unterdrückende Gene“).
Jedes Gen liegt im Zellkern doppelt vor – eine Erbanlage stammt von der Mutter und eine vom Vater. Nur wenn beide im Zellkern vorhandenen BRCA-Erbanlagen funktionsfähig sind, können sie langfristig ihre wichtige Schutzfunktion in der Zelle wahrnehmen.
Eine BRCA-Genmutation liegt bereits dann vor, wenn nur eine der beiden von den Eltern erhaltenen Genkopien defekt ist. Dies allein genügt bereits, dass es zu einer extremen Vervielfachung des Brustkrebsrisikos kommt.
Wird nun nämlich spontan oder durch Umwelteinflüsse bedingt im Laufe der Zeit auch die andere gesunde Genkopie geschädigt und damit inaktiviert, so kommt es zur kompletten Aufhebung der „Tumorsuppression“. Ungebremstes Zellwachstum ist die Folge.
Zum Verständnis hilft folgender Vergleich:
Ein Fahrrad hat beispielsweise eine Vorderrad- und eine Hinterradbremse. Im Falle der Genmutation BRCA ist von vornherein schon die Vorderradbremse ausgefallen. Wenn dann irgendwann auch die Hinterradbremse kaputtgeht, stürzt man völlig ungebremst... .
Die Vererbung der BRCA-Gene erfolgt wie erwähnt im „autosomal-dominanten Erbgang“. Das heißt, die bei einem Elternteil vorhandene BRCA-Mutation wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent an die Nachkommen weitergegeben - egal ob diese männlich oder weiblich sind.
Was bedeutet es, wenn eine BRCA-Genmutation nachgewiesen wird?
Frauen mit einem BRCA-Gendefekt haben ein sehr stark erhöhtes Erkrankungsrisiko, auch wenn nicht jede Frau zwangsläufig Brustkrebs entwickelt.
Bei BRCA1 erkranken bis zu 85 Prozent, bei BRCA2 bis zu 80 Prozent der Frauen während ihres Lebens.
Zusätzliches Ovarialkrebsrisiko
Zudem ist bei BRCA1 die Wahrscheinlichkeit, neben Brustkrebs auch an Eierstockkrebs zu erkranken, mit 40 bis 65 Prozent(je nach Quellenangabe) ebenfalls stark erhöht.
(Zum Vergleich: Ohne erblichen Gendefekt liegt das Eierstockkrebsrisiko bei etwa 1-2 %).
Bei BRCA2 besteht dieses zusätzliche Risiko im Allgemeinen nicht, bei den meisten Familien ist insoweit keine Veranlagung festzustellen. Jedoch gibt es einige BRCA2-Familien mit einem ebenfalls erhöhten Eierstockkrebsrisiko. Damit wird deutlich, dass es nicht nur eine BRCA-Mutation gibt, die bei allen Familien identisch aussieht, sondern dass die exakte Ausgestaltung der jeweiligen Mutation von Familie zu Familie ganz unterschiedlich sein kann.
Insgesamt wird das Eierstockkrebsrisiko bei BRCA2 in der Literatur mit durchschnittlich etwa 17 Prozent benannt.
Weitere Karzinomrisiken
Vor allem bei BRCA2 ist auch das Risiko für Männer, Brustkrebs zu bekommen, erhöht und liegt bei rund 6 Prozent. Auch Prostatakarzinome treten ca. 2-4fach so häufig auf. Männer mit BRCA1 hingegen scheinen 'nur' dieses erhöhte Prostatakrebsrisiko zu haben.
Einige Untersuchungen zeigen auch für weitere Krebsarten zumindest eine leichte Risikoerhöhung. Hierzu scheinen insbesondere Darmkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs und Hautkrebs zu gehören. Es bedarf aber noch weiterer Forschung, um hier Genaueres über die offenbar zusätzlich bestehenden Gefährdungen sagen zu können.
Welche Besonderheiten liegen beim erblichen Brustkrebs vor?
Erkrankungsalter
Während bei sporadischem Brustkrebs das durchschnittliche Erkrankungsalter immer noch bei über 60 Jahren liegt, erkranken Gendefektträgerinnen auffällig früh. Bis zum 60. Geburtstag hat die große Mehrheit bereits ein Mammakarzinom entwickelt.
Insgesamt erkrankt ungefähr jede zweite Frau mit BRCA1 und rund jede dritte mit BRCA2 bereits vor dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs.
Und das Risiko steigt im Laufe der Generationen immer weiter an:
Vergleicht man nämlich die vor 1940 und die danach geborenen Gendefektträgerinnen, ergeben sich große Unterschiede. Von den vor 1940 geborenen Frauen erkrankten schon vor dem 50. Geburtstag 24 Prozent, von den nach 1940 Geborenen aber bereits 67 Prozent an Brustkrebs! Dies deutet darauf hin, dass der Gendefekt in jüngerer Zeit immer schneller zum Tragen kommt, möglicherweise bedingt durch zunehmende Umwelteinflüsse wie Ernährung, Luftverschmutzung, Chemikalien, Strahlen, Hormone oder ggf. auch chronische Stressbelastungen.
Art der Tumoren / Prognosefaktoren
BRCA1-Tumoren sind zu rund 80 % hormonnegativ, also nicht von Östrogen bzw. Progesteron abhängig. Umgekehrt sind etwa 75 % der BRCA2-Karzinome hormonpositiv. Gründe für diesen Gegensatz sind noch unbekannt.
Vor allem bei BRCA1, aber vielfach auch bei BRCA2-Tumoren, findet sich – im Vergleich zu sporadischem Brustkrebs - signifikant häufiger das Grading 3 (G3). D.h., der Krebs ist aggressiver und wächst in der Regel schneller.
Auch das 'Ductale Carcinoma in situ' (DCIS = das noch innerhalb der Milchgänge befindliche Mammakarzinom) wird ungleich häufiger als in der Normalbevölkerung bereits im aggressivsten Stadium (High Grade) angetroffen.
BRCA1-Tumoren sind hingegen fast immer Her2-negativ, während normalerweise gut jedes vierte Mammakarzinom Her2-positiv ist (bei Her2 handelt es sich – stark vereinfacht gesagt - um Wachstumsfaktorrezeptoren). Zu BRCA2 liegen bezüglich Her2 bislang eher widersprüchliche Daten vor.
Des Weiteren scheinen die BRCA-Tumoren besonders sensitiv auf vor allem platinhaltige Chemotherapien anzusprechen.
Um dies zu untermauern, wurde kürzlich eine britische Studie (BRCA-TRIAL) begonnen, in der bei metastasierten BRCA-Frauen eine platinhaltige Chemotherapie mit einer sonst bei Brustkrebs üblichen Chemo verglichen wird.
Zweiterkrankung
Eine Frau mit BRCA, die bereits an Brustkrebs erkrankt war, trägt von der Statistik her ein sehr hohes Risiko, erneut Brustkrebs zu entwickeln. Hierbei geht es nicht um Tochtergeschwülste des ersten Mammakarzinoms, sondern um eine zweite Brustkrebserkrankung – vorrangig in der anderen Brust.
Bei BRCA1 bzw. BRCA2 erkranken statistisch gesehen 64 Prozent bzw. 52 Prozent ein weiteres Mal.
Allein binnen 10 Jahren nach Ersterkrankung sind bereits rund 40 Prozent erneut betroffen, während in diesem Zeitraum nur etwa 5 Prozent der Frauen mit nichterblicher Erkrankung ein zweites Mammakarzinom bekommen.
Wann kann ein Hinweis auf erblich bedingten Brust- und Eierstockkrebs vorliegen?
Nachfolgend werden einige typische Familienmuster genannt:
Erblicher Brustkrebs kann unter Umständen vorliegen, wenn in der Familie
- zwei oder mehr Frauen an Brust- und/oder Eierstockkrebs erkrankt sind, von denen mindestens eine vor dem 50. Lebensjahr erkrankt ist
- eine Frau unter 30 ein einseitiges Mammakarzinom hat
- eine Frau unter 40 an doppelseitigem Brustkrebs oder an Eierstockkrebs erkrankt ist
- männlicher Brustkrebs vorgekommen ist
- mindestens eine Frau in der Familie an Brustkrebs sowie eine Frau unter 50 an Eierstockkrebs erkrankt ist.
Was kann eine Familie bei Verdacht auf eine erbliche Veranlagung tun?
Sollten in Ihrer Familie vermehrt Fälle von Brustkrebs oder Eierstockkrebs aufgetreten sein, so empfiehlt es sich, sich zunächst intensiv damit zu befassen, ob Sie ggf. tatsächlich Kenntnis von einer erblichen Mutation erlangen wollen. Die hier zu treffende Entscheidung ist nicht leicht. Es stellt in jedem Fall eine psychische Belastung dar, mit dem sehr hohen Risiko leben zu müssen.
Jede Familie, in der sich Brustkrebs und/oder Eierstockkrebs häuft, hat seit etwa 10 Jahren die Möglichkeit, sich in einem von 12 bundesweiten medizinischen Zentren umfassend beraten zu lassen. (Diese Anlaufstellen werden nachfolgend noch näher erläutert).
Viele Familien – etwa gut die Hälfte der Ratsuchenden - erhalten dann aber bereits nach dem ersten Gespräch eine weitgehende Entwarnung. Oft sind Frauen verständlicherweise verunsichert, wenn ein oder zwei Angehörige an Brustkrebs erkrankt sind. Traten diese Erkrankungen jedoch erst in einem etwas fortgeschritteneren Alter, z.B. mit über 60 Jahren auf, können die Experten die Familien in aller Regel beruhigen. Die Familienanamnese und die Erfahrungen zeigen, dass es sich in solchen Fällen mit größter Wahrscheinlichkeit 'nur' um eine zufällige Häufung ohne erblichen Hintergrund handelt.
Die medizinischen Zentren für 'Familiären Brust- und Eierstockkrebs'
Im Jahr 1996 – nach Entdeckung der Genmutationen BRCA1 und 2 - wurden auf Initiative der Deutschen Krebshilfe in Kliniken von zwölf bundesdeutschen Großstädten Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs (www.krebshilfe.de/brustkrebszentren.html) eingerichtet. Dieses Verbundprojekt sollte helfen, die Erforschung des erblichen Brustkrebses voranzutreiben und den Hochrisikofrauen eine angemessene Beratung und Betreuung zukommen zu lassen. Es wurden Strukturen aufgebaut, um Ratsuchende zu betreuen, Genanalysen durchzuführen und ein engmaschiges Früherkennungskonzept anzubieten.
Die Deutsche Krebshilfe unterstützte diese Zentren - als Anschubfinanzierung - bis zum Jahr 2004. Allein in diesem Förderzeitraum wurden bereits über 7000 Familien beraten. Bei rund 3000 Familien wurde eine Genanalyse in Bezug auf die Gene BRCA1 und 2 durchgeführt. In etwa 1000 Familien konnten tatsächlich BRCA-Genveränderungen nachgewiesen werden.
Kostenübernahme durch die Krankenkassen
Es gelang, dieses in 8 Jahren aufgebaute großangelegte spezielle Versorgungsnetz für Hochrisikopatientinnen auch nach Wegfall der Unterstützung durch die Deutsche Krebshilfe zu sichern. Die Krankenkassen konnten von der Bedeutung und Effektivität des erarbeiteten Beratungs- und Untersuchungskonzepts überzeugt werden. Im Laufe des Jahres 2005 haben die Kassen das Leistungsangebot daraufhin in die allgemeine Regelversorgung übernommen. Das heißt, sie übernehmen seither die Kosten für Beratung, Gendiagnostik und Früherkennung.
Möglich wurde dies aufgrund von Rahmenverträgen, die die Kassen seit der Modernisierung des Gesundheitsgesetzes im Jahre 2004 direkt mit den Kliniken abschließen können, wenn es um seltene Erkrankungen oder hochspezialisierte Leistungen geht.
Wie läuft das Konzept in den 'Zentren' ab?
Wünscht eine Frau aufgrund ihrer Familiengeschichte eine genetische Beratung, so kann sie sich entweder von ihrem Arzt an das nächstgelegene Zentrum überweisen lassen oder auch selbst dort Kontakt aufnehmen.
In einem ersten Gespräch wird dann die individuelle Risikosituation abgeklärt. Liegt demnach ein Risiko für eine erbliche Belastung vor – dies wird regelmäßig dann angenommen, wenn eine Mutationswahrscheinlichkeit von mehr als 10% errechnet wird -, so erfolgen zunächst umfassende Beratungsgespräche durch Gynäkologen und Humangenetiker und ggf. auch Psychologen. Insbesondere wird über die Möglichkeiten, Grenzen und Konsequenzen einer genetischen Untersuchung sowie über Maßnahmen zur Früherkennung und ggf. Prävention aufgeklärt. Rund 60 % der Hochrisikofrauen entscheiden sich dann für eine anschließende Genanalyse.
Genanalyse und Ergebnisbewertung
Bis 2005 wurde der erste Gentest grundsätzlich nur bei einem bereits an Krebs erkrankten und noch lebenden Familienmitglied durchgeführt (= Indexpatientin). Mittlerweile wird bei fehlender Indexpatientin in besonderen Fällen eine ratsuchende Frau auch direkt getestet, sofern aufgrund der Familienanamnese ein Gendefekt als sehr wahrscheinlich erscheint. Als Richtschnur gilt hier eine errechnete Mutationswahrscheinlichkeit von mehr als 20%.
Die aufwändige molekulargenetische Untersuchung umfasst eine komplette Gensequenzierung und erstreckt sich erfahrungsgemäß über mehrere Monate.
Wird bei einer erkrankten Frau kein BRCA-Gendefekt nachgewiesen, so kann das Vorliegen einer Erbanlage für Brustkrebs leider dennoch nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Denn – wie oben bereits näher erläutert – gibt es noch weitere, bislang nicht ausreichend erforschte genetische Mutationen bzw. kleinere Abweichungen.
Wird bei einer erkrankten Frau ein Gendefekt festgestellt, dieser aber bei ihren Angehörigen nicht gefunden, so können zumindest diese Angehörigen beruhigt werden. Ihr Risiko ist dann nicht erhöht.
Für Verwandte ersten Grades bedeutet der Gentest immerhin im Durchschnitt in jedem zweiten Fall (gemäß der 50%igen Vererbungsgefahr) eine komplette Entlastung.
Was bringt das Wissen um einen nachgewiesenen Gendefekt?
Für BRCA-Mutationsträgerinnen gibt es leider noch keine Möglichkeit, das Auftreten von Brustkrebs und ggf. Ovarialkrebs sicher zu verhindern.
Doch ist zumindest die individuelle Gefahr erkannt, und es können spezielle Schritte unternommen werden, um dieser Gefährdung entgegenzutreten.
Betreuungsangebot der Zentren
Die von einem Gendefekt betroffenen Frauen werden mit der Diagnose nicht alleingelassen, sondern ihnen wird eine langfristige qualifizierte Betreuung in den genannten Zentren angeboten. Diese verfügen über umfassende diagnostische, therapeutische und auch psychologische Möglichkeiten.
Die Frauen haben vor allem die Möglichkeit, an einem engmaschigen standardisierten Früherkennungsprogramm teilzunehmen, welches deutlich über die der Allgemeinbevölkerung angebotenen Früherkennungsmaßnahmen hinausgeht.
Bereits erkrankte Frauen werden über geeignete Therapieschritte beraten.
Für noch gesunde Frauen bestehen im Rahmen von Studien unter Umständen auch Möglichkeiten der medikamentösen Vorbeugung.
Des Weiteren werden mit den Frauen Möglichkeiten zur weitgehenden Verhinderung eines ersten oder weiteren Karzinoms mittels prophylaktischer Operationen erörtert.
Untersuchungen und Präventionsstrategien
Nachfolgend werden die in Frage kommenden Untersuchungen und Präventionsstrategien näher dargestellt:
Bildgebende Verfahren
Das von den Zentren angebotene intensive Früherkennungsprogramm ist an internationale Empfehlungen angelehnt und sollte bereits ab dem 25. Lebensjahr (bzw. mindestens 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie) beginnen.
Hierzu gehört Folgendes:
- halbjährliche gynäkologische Untersuchung der Brüste und Ovarien
- halbjährliche Sonographie der Brüste und Ovarien
- jährliche Röntgen-Mammografie (wegen des zunächst üblicherweise noch sehr dichten Brustgewebes erst etwa ab 30. Lebensjahr)
- jährliche MR-Mammografie (MRT, Kernspintomografie der Brust) ab dem 25. Lebensjahr
Exkurs: Vergleich Mammografie und MRT
In der Diagnostik wird die herkömmliche Mammografie zwar unverändert als Grundpfeiler angesehen, jedoch besitzt diese Methode verschiedene Nachteile. Und gerade bei den BRCA-Frauen gewinnt das Brust-MRT zunehmend an Bedeutung und gilt daher für diese Patientinnen längst als unverzichtbarer Bestandteil der intensivierten Früherkennung.
Zum einen haben jüngere Frauen – und die gefährdeten Gendefektträgerinnen sind zumeist noch relativ jung – regelmäßig ein deutlich dichteres Drüsengewebe als ältere Frauen. Dies erschwert die Auswertung der Mammografie, und Tumoren können leichter übersehen werden. Zum anderen kommt das MRT – wie auch die Sonografie - ohne jegliche Röntgenstrahlenbelastung aus. Für Patientinnen mit genetisch bedingter Neigung zu Brustkrebs, die bereits sehr früh mammografiert werden und ohnehin besonders empfindlich auf Strahlen zu reagieren scheinen, ist dies ein wichtiger Aspekt.
Es mehren sich zudem internationale Studienergebnisse, nach denen die MRT-Untersuchung nicht nur eine wesentlich höhere Sensitivität, sondern auch eine höhere, zumindest aber gleich hohe Spezifität wie die Mammografie aufweist. Diese Ergebnisse konnten bei Verwendung modernster Geräte und Auswertung durch Fachleute mit hoher diagnostischer Erfahrung erzielt werden.
Für Frauen mit nachgewiesener familiärer Brustkrebsbelastung raten daher einige Experten inzwischen sogar dazu, in den Spezialzentren das MRT künftig als Standardmethode anstelle der Mammografie einzusetzen.
Folgendes spricht indes dafür, diese Frauen aber weiterhin auch zu mammografieren:
Die bildgebenden Verfahren in Kombination, also MRT und Mammografie sowie ergänzend Sonografie, führen nach bisherigen Erkenntnissen zu einer nahezu 100%igen Sicherheit, ein Karzinom zu erkennen.
Und in einem Punkt gilt die Mammografie dem MRT bisher auch als überlegen: Nur mit Hilfe der Mammografie kann man Mikroverkalkungen in der Brust erkennen.
Das 'Ductale Carcinoma in situ' (s.o.) geht aber in etwa 80% der Fälle mit verdächtigem Mikrokalk einher und kann so durch die Mammografie zumeist entdeckt werden. Zwar lässt sich ein DCIS unterdessen auch oftmals im MRT orten (bisherige Entdeckungsrate etwa 50-70%). Aber als sicherste Methode galt hier bislang die Mammografie.
Jedoch zeigt eine aktuelle Studie der Universitätsklinik Bonn - eine der international führenden Kliniken in der MRT-Diagnostik - nun auch hier andere Ergebnisse: Die DCIS-Fälle wurden wesentlich besser mittels MRT als durch Mammografie entdeckt. Das MRT fand 92 %, die Mammografie hingegen nur 56% dieser Frühkarzinome.
Die aktuelle Entwicklung und Forschung zum Thema 'MRT' ist also durchaus spannend und bleibt abzuwarten.
Bis auf Weiteres gilt jedoch die Mammografie als Basisuntersuchung unverzichtbar, und auch die erblich belasteten Frauen werden in der Regel vorerst neben dem MRT und der Sonografie auch die Mammografie durchführen lassen.
Chirurgische Prävention
Als sehr einschneidende Maßnahme kommt hier die beidseitige Entfernung des gesunden Brustdrüsengewebes, ggf. auch mit gleichzeitiger Rekonstruktion der Brust, in Betracht. Hierdurch wird das Brustkrebsrisiko um über 90 Prozent gesenkt. Ein kleines Restrisiko bleibt indes, weil bei einer Mastektomie nie alle Brustdrüsenzellen entfernt werden können.
Eine weitere Maßnahme ist die vorsorgliche Entfernung der Eierstöcke und Eileiter. In der Regel kann die Operation laparoskopisch durchgeführt werden. Sie verringert die Gefahr eines Eierstockkrebses um rund 95 Prozent, wobei auch hier leider ein späteres extraovarielles Bauchfellkarzinom nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann (Restrisiko von etwa 4 Prozent). Beachtenswert ist in diesem Zusammenhang, dass die Ovarektomie nicht nur das Eierstockkrebsrisiko minimiert, sondern auch das Brustkrebs-Risiko einer genetisch belasteten Frau um bis zu 50 Prozent verringern kann. Mehrere Studien konnten dies zumindest für die Frauen belegen, die sich noch vor den Wechseljahren zur Ovarektomie entschlossen hatten. Dieser Schutzeffekt auch für Brustkrebs dürfte in der vorzeitigen Unterbindung der Hormonversorgung begründet sein. Interessant ist indes, dass der günstige Effekt sowohl bei BRCA1 als auch bei BRCA2 beobachtet wird, obgleich die BRCA1-Tumoren mehrheitlich nicht hormonabhängig sind.
Internationale Empfehlung und Akzeptanz
Nachdem der hohe Nutzen beider operativen Maßnahmen in verschiedenen Untersuchungen belegt werden konnte, werden sie den betroffenen Frauen inzwischen international empfohlen bzw. als geeignete Option vorgestellt. Die Ovarektomie wird jedenfalls all denjenigen Frauen anheim gestellt, die mindestens 35 Jahre alt sind und deren Familienplanung bereits abgeschlossen ist.
Die Akzeptanz dieser Empfehlungen ist in Deutschland bislang geringer als zum Beispiel in den USA oder den Niederlanden. In diesen beiden Staaten lassen beispielsweise ungefähr zwei Drittel der Frauen die Eierstockentfernung und immerhin rund ein Drittel die Brustabnahme durchführen. Bei uns ist es etwa ein Drittel (Eierstöcke) bzw. ein Fünftel (Brust). Die Entscheidung über eine solch radikale Prävention ist immer ganz individuell zu treffen. Sie ist selbstverständlich auch altersabhängig - je älter die Frau ist, desto leichter fällt ihr in der Regel der Entschluss zu einer prophylaktischen Operation. Vor allem aber besteht eine enge Verknüpfung mit der speziellen Familiensituation: Für Frauen, die bisher keine Berührung mit den Auswirkungen einer Brustkrebserkrankung gehabt haben, mögen radikale Maßnahmen vollkommen unvorstellbar erscheinen. Für eine Frau, die bereits selbst erkrankt ist oder aber in nächster Nähe miterleben musste, wie Familienmitglieder die Krankheit durchlitten, stellt sich die Situation jedoch oftmals ganz anders dar.
Medikamentöse Vorbeugung:
Bereits seit den 90er Jahren wird geforscht, ob man dem Brustkrebs bei Hochrisikofrauen nicht auch medikamentös vorbeugen kann. Obwohl durchaus ermutigende Ergebnisse vorliegen, kann bis dato aber noch keine allgemeine eindeutige Empfehlung für den prophylaktischen Einsatz von Medikamenten gegeben werden.
Antiöstrogen Tamoxifen
Zur vorsorglichen Einnahme des langbewährten Tamoxifen liegen bereits internationale Studienergebnisse vor (vor allem aus USA, England und Italien). Da in der großen USA-Studie die Krebserkrankungen auf gut die Hälfte zurückgingen, wurde Tamoxifen dort als Prophylaxe-Medikament für hochgefährdete Frauen zugelassen. Andere Studien zeigten zum Teil keine oder nur geringere Schutzeffekte. Insgesamt aber ergeben alle Studien zusammengenommen eine durchschnittliche Risikosenkung um immerhin 38 %.
Allerdings umfassten diese auf Hochrisikofrauen zugeschnittenen Untersuchungen nur relativ wenige BRCA-Mutationsträgerinnen. Insofern lässt sich bislang zu diesem Personenkreis noch keinerlei gesicherte Aussage treffen. Es zeichnet sich aber ab, dass Tamoxifen nur bei BRCA2, nicht aber bei BRCA1 hilfreich zu sein scheint (offenbar wegen der bereits erläuterten unterschiedlichen Hormonabhängigkeit).
Des Weiteren ergab kürzlich die amerikanische STAR-Studie - hier wurde Tamoxifen mit Raloxifen verglichen - eine ungefähre Halbierung des Brustkrebsrisikos bei beiden Präparaten gleichermaßen (Raloxifen ist ein zugleich antiöstrogen wirkendes Osteoporosemittel).
Die offenkundig bei vielen Frauen zu erzielende Schutzwirkung vor allem von Tamoxifen ist natürlich immer abzuwägen mit den gewissen Risiken, die jede Medikamenteneinnahme bewirkt.
Aromatasehemmer
Zurzeit laufen weitere klinische Präventionsstudien zu den Aromatasehemmern. Diese relativ jungen Arzneimittel verhindern die Östrogenproduktion, die nach den Wechseljahren außerhalb der Eierstöcke in kleinerem Umfang weiterhin stattfindet.
IBIS II Präventionsstudie:
Hier wird bei Frauen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko der Aromatasehemmer 'Anastrozol' mit einem Placebo verglichen. Die internationale Studie ist noch offen für Teilnehmerinnen. Sie läuft bislang etwas zögerlich an. Dies ist indes durchaus verständlich vor dem Hintergrund, dass hier gesunde Frauen prophylaktisch über Jahre ein Arzneimittel nehmen sollen. Dessen Effektivität zur Verhinderung von Brustkrebsrezidiven und auch von neuem Brustkrebs in der anderen Brust ist zwar durch große Studien bereits hinreichend belegt, aber selbstverständlich besitzt auch dieses Präparat ein gewisses Nebenwirkungsprofil und Langzeitergebnisse bleiben noch abzuwarten. Die Aromatasehemmer scheinen aber nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand in ihrer Wirkung dem Tamoxifen überlegen zu sein und insgesamt auch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufzuweisen.
ApreS-Studie:
Hier wird bei noch nicht erkrankten BRCA-Mutationsträgerinnen der Aromatasehemmer 'Exemestan' mit einem Placebo verglichen. Diese italienische Studie dauert noch an.
Ausblick
Die Thematik des erblich bedingten Brustkrebses wird weiterhin aktuell bleiben und intensiv erforscht werden. Allein in Deutschland sind jährlich etwa 3000-4000 Frauen von einer Neuerkrankung aufgrund von BRCA 1 oder 2 betroffen.
Mit der Etablierung der 12 bundesweiten Spezialzentren und der Übernahme deren Leistungsangebot in die Regelfinanzierung durch die Krankenkassen ist nun ein wichtiger Schritt für diese Hochrisikofrauen getan worden.
In den nächsten Jahren erhofft man sich neben den schon genannten eher 'konventionellen' Methoden auch große Fortschritte durch ganz neue Behandlungsansätze.
Erwähnt sei hier vor allem das sogenannte PARP-Enzym. Nach erfolgreichen Labor- und Tierversuchen gibt es hierzu seit kurzem eine internationale Phase II-Studie, an der auch deutsche Kliniken beteiligt sind. Dabei wird die Wirksamkeit eines ganz neuen Medikaments (ein PARP-Inhibitor, der das PARP-Enzym hemmt) zunächst an Patientinnen mit schon fortgeschrittenem erblichen Brustkrebs erprobt. Es handelt sich um eine nur auf BRCA-Tumorzellen abzielende Behandlung, die im Gegensatz zu einer Chemotherapie die gesunden Zellen schont.
Ein interessanter und wichtiger Aspekt wird in Zukunft auch sein, ob und inwieweit es zu einem deutschen Gentestgesetz kommen wird und wie sich die hiesige Versicherungswirtschaft künftig zu diesem Thema stellen wird. Bislang gilt hier eine Selbstverpflichtung, nach der die Versicherer zumindest bis Ende 2011 auf Gentests verzichten.