AktuellesKongressberichte

Bericht über den 13. Kongress „Projekt Diplompatientin“ vom 31.10. - 03.11. 2013 in Augsburg

Von Dipl.-Psych. Gertrud Rust, mamazone-Bodensee,
Vorstandsmitglied mamazone 
Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V.

 

Bereits zum dreizehnten Mal fand in Augsburg mit überwältigender Teilnahme  der Patientinnen – der Kongress „Projekt Diplompatientin“ statt. Eine Tradition der Wissensvermittlung an Brustkrebspatientinnen, auf die mamazone Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V. wahrlich stolz sein kann.

Von Schlüsselgenen, Chemokinen und dem Nutzen eines Glases Rotwein

Nach wie vor von grundlegender Bedeutung für gute Heilungschancen ist die Früherkennung einer Brustkrebserkrankung. Das frühestmögliche  Stadium, das DCIS (duktales carcinoma in situ) und dessen Behandlung beschrieb Prof. Dr. A.H.Tulusan aus Bayreuth.

Durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten werden heute weit mehr DCIS-Formen als noch vor fünfzehn Jahren entdeckt, sehr erfreulich, denn in diesem frühen Stadium besteht eine 99prozentige Überlebenschance. Die Krebszellen wachsen hier innerhalb der Milchgänge und sind noch nicht in das umliegende Gewebe eingedrungen. Dennoch stellt das DCIS eine Vorstufe zum invasiven Wachstum dar, und wann der Übergang erfolgt, ist nicht abschätzbar.

Erkennbar ist dieses Vorstadium am Mikrokalk in der Mammographie, wobei aber nicht jede Darstellung von Mikrokalk ein DCIS bedeuten muss, sondern zunächst nur auf Vorgänge der Zellveränderung in der Brustdrüse hindeutet.
Eine DCIS-Zelle ist jedoch eine Krebszelle mit bestimmten Tumoreigenschaften, bestimmbar wie bei invasiven Tumoren auch und Basis für ein angepasstes Therapiekonzept. Eine Besonderheit stellt das sprunghafte Wachstum dar,  d.h. DCIS-Zellen wachsen nicht gleichmäßig entlang der Milchgänge, sondern überspringen einzelne Abschnitte. Aus diesem Grund muss zur Senkung des Rückfallrisikos mit großzügigem Sicherheitsabstand operiert werden (mindestens ein Zentimeter).

Eine Nachbestrahlung bringt nach Tulusan keinen bedeutsamen Vorteil, jedoch sichert bei einem hormonpositiven DCIS Tamoxifen den Therapieerfolg ab und wirkt auch vorbeugend für die zweite Brust. Bei einem stark ausgedehnten DCIS sei die Amputation am sichersten.

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Die Positronen-Emissionstomographie (PEM)

Eine neue Methode zur Entdeckung von frühen Tumoren stellte Dr. Frank Müller von der Radiologie und Nuklearmedizin Ludwigshafen vor.
Die Positronen-Emissionstomographie (PEM) erlaubt eine hoch auflösende Darstellung der weiblichen Brust und wurde in Europa erstmalig im Dezember 2011 installiert.  Die Empfindlichkeit ist sogar höher als beim MRT (Magnetresonanztomographie oder Kernspin) und verfügt über die Besonderheit, dass die Ränder eines Tumors nicht „rund gerechnet“ werden, sondern die tatsächliche Ausdehnung zur Darstellung kommt.
Die oft als schmerzhaft empfundene Kompression der Brust bei einer Mammographie ist hier wesentlich geringer, ohne die Bildqualität dadurch zu beeinträchtigen.

Die Spezifität, d.h. die Unterscheidung in gut-  oder bösartiges Gewebe, beträgt beim PEM 94 Prozent, und die Sensitivität für die Entdeckung auffälligen Gewebes liegt sogar bei 100 Prozent. Die hohe Empfindlichkeit erlaubt auch die Erfassung von Zweittumoren in der Brustdrüse, die oft übersehen werden.

Eine Verlaufskontrolle bei neo-adjuvanter Chemotherapie (Behandlung vor der Operation zur Verkleinerung des Tumors) ist mittels PEM sehr gut möglich, ebenfalls ist erkennbar, ob mehrere Herde (Multifokalität) alle gleichermaßen gut auf die eingesetzte Chemotherapie ansprechen.
Die PEM stellt einen Tumor in seiner räumlichen Ausdehnung (dreidimensional) dar und ist somit auch zur Biopsie-Führung, zur Erfassung der Ausdehnung eines DCIS und zur Narbengewebe-Kontrolle geeignet. Die Bewertung des Lymphknoten-Status (Befall der Lymphknoten) ist ebenso möglich, und  zusätzlich ist es von großem Vorteil, dass die Brustdichte, die Tumorart und der Hormonstatus keinen Einfluss auf die Genauigkeit der bildlichen Darstellung haben.

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Brustkrebstherapie von Anfang an optimierenAktionismus auf dem Heilungsweg

Eine Möglichkeit zur Realisierung dieses Traums von Patientinnen erläuterte Dr. Ilona Funke, Stellvertretende Direktorin der Chirurgischen Klinik Dr. Rinecker in München.

Hier steht die Frage nach der Wirksamkeit einer Chemotherapie im Vordergrund, welche Substanzen zur Wahl stehen und wie gut sie verträglich sind.

Da nur Patientinnen mit einem hohen Rezidivrisiko (Rückfallrisiko) eine Chemotherapie erhalten, sollte von Anfang an die wirksamste Kombination zum Einsatz kommen.

Die Auswahl an Chemotherapie-Schemata ist groß, und oft dient die ärztliche Erfahrung als Entscheidungsgrundlage, so Funke.
Bei der Personalisierung der Therapieauswahl und zur Beantwortung der Frage, was im speziellen Einzelfall wirksam sein könnte, soll der neu entwickelte Sphero-Test gute Dienste leisten. Hierbei werden sogenannte Spheroide gezüchtet, d.h. aus Frischgewebe des Primärtumors wachsen Mikrotumore als lebendes Tumormodell heran. Diese werden mit den üblicherweise in der Klinik eingesetzten Zellgiften behandelt, anschließend misst man die Apoptose-Rate, d.h. das Ausmaß des Zelltods unter Behandlung mit der einen oder anderen Substanz.

Außer Zytostatika (Zellgifte) werden auch Antikörper getestet, einzeln oder in Kombination.

In der SpheroNeo-Studie erwies sich  dieses Testverfahren als zu 90 Prozent empfindlich.

Leider ist der Sphero-Test noch nicht Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen, die Kostenerstattung erfolgt auf Einzelfallbasis. Privat Versicherte sind im Vorteil, in der Regel ist eine Kostenübernahme möglich.

Weiter führende Informationen sind unter www.spheromed.de oder ifunkespherotecde erhältlich.

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Gentests

Gentests sollen dagegen Hilfestellung bei der Entscheidung leisten, ob überhaupt eine Chemotherapie erforderlich ist. Dr. Berit Pfitzner vom Institut für Pathologie der Universitätsmedizin Berlin brachte Licht ins Dunkel von Sinn und Zweck verschiedener Gentests.

Entsprechend den drei Haupttypen von Brustkrebs, hormonpositiv, HER2-neu-positiv und triple-negativ (weder Östrogen-, noch Progesteron-, noch HER2-neu-Eigenschaften nachweisbar) kommt bisher nur die Patientinnengruppe mit hormonpositiven Tumoren für eine Gentestung in Frage. Hormonpositive Tumore kommen bei zirka  drei Viertel aller Brustkrebserkrankungen vor.

An Gentests stehen inzwischen Endo-Predict,  Mammaprint, Oncotype DX  und PAM 50 zur Verfügung, wobei die Verfahren inzwischen auch an Gewebe möglich sind, das zuvor in Paraffinblöcken konserviert wurde.

Zusätzlich wird der Ki67-Wert ermittelt, er gibt die Proliferationsrate an, nämlich den Anteil der Zellen an einem Tumor, die sich gerade in Teilung befinden.

Alle Tests haben zum Ziel, eine Aussage über das Rückfallrisiko zu ermöglichen (niedrig, mittel, hoch), d.h. die Wahrscheinlichkeit, in den folgenden zehn Jahren ohne Chemotherapie und bei alleiniger Antihormontherapie eine Metastasierung zu erleiden.

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Chemotherapien

Könnten Chemotherapien also in absehbarer Zeit in den Hintergrund treten und zielgerichtete Therapien, wie  eine Antihormonbehandlung, ausreichen?
Eine allgemein gültige Antwort ist hier nicht möglich, so Prof. Dr. Wolfgang Janni vom Universitätsklinikum Ulm.

Einerseits wird bereits heute bei hormonpositiven Brustkrebserkrankungen und günstiger Prognose auf eine Chemotherapie verzichtet. Andererseits profitieren nach wie vor ungefähr fünfzehn von hundert Patientinnen von dieser  Behandlung, z.B. wenn ein triple-negativer Brustkrebs vorliegt. Auch die Wirkung von Herceptin, nämlich die Aktivierung des Immunsystems gegen Tumorzellen bei HER2-neu-positivem Brustkrebs, wird durch die Kombination mit einer Chemotherapie erheblich gesteigert.

Zielgerichtete Therapien, wie die Antihormonbehandlung (Antiöstrogene und Aromatasehemmer) und die Anti-HER2-Behandlung kommen, wo immer möglich, zum Einsatz.

Ein neues zielgerichtetes Medikament, Everolimus, das Signalübertragungswege innerhalb der Zelle blockiert, wird mit Exemestan, einem Aromatasehemmer,  kombiniert. Der Kombination zweier zielgerichteter Medikamente gehört laut Janni die Zukunft. Zwei zielgerichtete Medikamente wirken besser als eines allein.

Weitere Beispiele sind die Kombination von Pertuzumab (Perjeta) , einem neuen Antikörper, mit Trastuzumab (Herceptin) , wodurch Wachstumssignale effektiver blockiert werden sollen als mit Herceptin allein,  oder eine Kombination von Herceptin und Lapatinib, einem Tyrosinkinasehemmer, der ebenfalls Wachstumssignale an Krebszellen hemmt.

Auf diese Weise eröffnen sich neue Möglichkeiten zum Verzicht auf eine Chemotherapie, die sowohl nicht zielgerichtet wirkt, als auch aus Zellgiften mit starken Nebenwirkungen besteht, welche die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Dieser Gesichtspunkt sollte auch beim Einsatz in der metastasierten Situation berücksichtigt werden.

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Schlüsselgene für die individualisierte Brustkrebstherapie

Der Frage, ob es Schlüsselgene für die individualisierte Brustkrebstherapie gibt, näherte sich Prof. Dr. Achim Rody, Direktor der Frauenklinik am Campus Lübeck.

PI3K, ein Onkogen (Krebsgen), fördert Zellteilungsprozesse, während PTEN, ein Tumorsuppressorgen, Zellteilungsprozesse hemmt. Veränderungen dieser beiden Gene sind bei mehr als drei Viertel der hormonpositiven Brustkrebsarten nachweisbar.

Die beiden Gene sind Gegenspieler in einem Regelkreis, und experimentelle Substanzen zur Beeinflussung dieses Regelkreises sind derzeit in Erforschung. Durch Kombination mit dem Antikörper Trastuzumab (Herceptin) oder dem Aromatasehemmer Letrozol (Femara) wird die Durchbrechung einer gegen diese Medikamente entstandene Resistenz (Unempfindlichkeit) angestrebt.

Eine neoadjuvante (Behandlung vor der Operation) Studie, NEO-PHOEBE, beobachtet die Wirkung einer dieser experimentellen Substanzen (BK 120) am „lebenden Tumor“, wodurch besonders aussagekräftige Ergebnisse erzielt werden können. Die Reaktion des Tumors auf BK 120 ist hier direkt erfassbar.

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Genveränderungen

Als Herausforderung der Zukunft gilt die Bewertung der zahlreichen Genveränderungen bei Brustkrebs im Hinblick auf ihre Bedeutung, ihre therapeutische Beeinflussbarkeit und der Bezug zum Mikromilieu eines Tumors, d.h. der feinstofflichen Umgebung.

Individualisierte Medizin bedeutet u.a. auch, die Immunabwehr in den einzelnen Brustkrebsuntergruppen (Subtypen) auf jeweils geeignete Art und Weise zu beeinflussen. Sind allein die Genveränderungen für das Wachstum eines Tumors verantwortlich, oder spielen auch die Eigenschaften des umliegenden Gewebes eine Rolle, ist eine Frage, der sich Dr. Ralph Wirtz von der Stratifyer Molecular Pathology GmbH in Köln stellte.

Eine Krebszelle kann nicht allein existieren, sondern braucht zum Überleben die Unterstützung von Nachbarzellen. Worauf wäre nun das Hauptaugenmerk zu legen, auf die entartete Zelle, oder auf die Umgebungsbedingungen?

Betrachtet man die Krebszellen, kann zwar eine Einteilung in Untergruppen mit verschiedenen Eigenschaften erfolgen, wobei jedoch nach der Zuverlässigkeit dieser Einteilung zu fragen wäre. Ein zentrales Kennzeichen ist der Ki67-Wert (Aussage über die Zellteilungsaktivität), leider ist die Ermittlung dieses Werts mit der gängigen Methodik nicht einheitlich und daher nicht zuverlässig.

Von entscheidender Bedeutung ist jedoch auch die Aktivität des Immunsystems, also eine äußere Bedingung. Es ist bekannt, dass bei aggressiven Tumoren nur eine geringe Einwanderung von Immunzellen in das Tumorgewebe stattfindet. Anhand dieser Tumorinfiltration können die Überlebensvorteile durch spezielle Therapien abgeschätzt werden.

Wie können nun Immunzellen in den Tumor gelockt werden? Hierbei helfen sogenannte Chemokine, kleine Signaleiweiße, die bei Zellen eine Wanderungsbewegung auslösen. Ein Vertreter dieser Eiweißfamilie, das CXC 13, zieht Immunzellen an und kann zu einer Immunantwort beitragen.
Bei allen Brustkrebsuntertypen kann CXC 13 und dadurch der jeweilige Immun-Zustand  bestimmt werden. „ Der Organisationsgrad des Immunsystems an der Tumorfront ist entscheidend“, so Ralph Wirtz.

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Lymphknotenentfernung

Neue Wege werden seit einiger Zeit auch im operativen Weg beschritten. Nach der lange Jahre üblichen Entnahme von Lymphknoten aus der Achselhöhle mit dem Ziel, sämtliche Tumorzellen zu entfernen, wird derzeit weit weniger radikal vorgegangen.

Hat das Dogma der Lymphknotenentfernung ausgedient?

Prof. Dr. Torsten Kühn vom Klinikum Esslingen wies darauf hin, dass sich keinerlei Unterschiede in den Überlebenszeiten bei verschieden radikalem Vorgehen ergeben hätten. Eine Brustkrebserkrankung sei somit systemisch und nicht lokal zu behandeln. Es genüge, zu diagnostischen Zwecken den sogenannten Wächterlymphknoten (Sentinel-Node) zu entfernen, also den ersten Lymphknoten im Lymphabflussgebiet des Tumors. Auch bei befallenem Wächterlymphknoten müssen  nicht zwingend die nachfolgenden Lymphknoten entnommen werden, denn unter nachfolgender systemischer Therapie oder Bestrahlung entstand kein weiteres Tumorwachstum (ACOSOG-Z-001-Studie, AMAROS-Studie). Lediglich bei tastbaren Lymphknoten kann nach wie vor eine Entfernung erwogen werden, um die Tumorlast zu verringern.

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Schonende Brustoperationen

Auch Dr. Wolfgang Gatzemeier von der Brustabteilung des Krebszentrums Humanitas in Rozzano, Italien, betonte den Wert schonender Brustoperationen, denn bei gleicher Sicherheit seien weniger Nebenwirkungen zu erwarten, die Verstümmelung wäre geringfügiger und das kosmetische Ergebnis besser. Große Eingriffe wären nur bei sehr großen Tumoren angezeigt.

Ein positiver Wächterlymphknoten bleibt in sechzig bis siebzig Prozent der Fälle der einzige befallene Lymphknoten. Bei Mikrometastasen kleiner als zwei Millimeter sind weniger als zehn Prozent  weitere Lymphknoten betroffen. Bei Makrometastasen größer als zwei Millimeter wurden bei einer Lymphknotenausräumung der Achselhöhle dennoch nur bei dreißig Prozent der entfernten Lymphknoten weitere Metastasen entdeckt.

In einer neuen Studie (SOUND) wird sogar nur noch mittels Ultraschall beobachtet, ob die Lymphknoten unauffällig sind. Dennoch wird seit einigen Jahren von Patientinnen vermehrt eine vorbeugende Amputation der zweiten Brust gewünscht, was jedoch nur bei BRCA1/BRCA2- Trägerinnen (erblicher Brustkrebs) einen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat.

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Neue fachübergreifende Behandlungsmethoden bei Wirbelsäulenmetastasen

Neue fachübergreifende Behandlungsmethoden bei Wirbelsäulenmetastasen beschrieb Prof. Dr. Andreas Kurth, Ärztlicher Direktor des Fachkrankenhauses Ratingen, Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie.

Knochenmetastasen treten häufig in der Wirbelsäule auf und können im MRT am besten nachgewiesen werden. Ein gängiges Röntgenbild zeigt Knochenmetastasen dagegen erst sehr spät. Wirbelkörper werden weich und können einbrechen, Schmerzen entstehen dabei durch den Bruch, nicht durch die Metastase. Das optimale Therapiekonzept besteht aus einem Zusammenwirken von Schmerztherapie, Operation, Radiotherapie, Bisphosphonaten bzw. dem Antikörper Denosumab und einer zielgerichteten Tumortherapie.

Neben den bekannten operativen Verfahren  wie der Vertebroplastik (Einbringen von Knochenzement) und der Kyphoplastie, (Aufrichten des Wirbels mit einem kleinen Ballon) wird derzeit ein innovatives Verfahren erprobt, die „Bestrahlung von innen“.

Die Radiofrequenzablation arbeitet mit Hitze erzeugenden Sonden, welche zielgenau in der Metastase platziert werden und so direkt am Ort des Geschehens wirksam werden. Bei Erwärmung einer Metastase eine Sekunde lang auf 55 Grad Celsius stirbt das Gewebe ab, anschließend wird der entstandene Hohlraum mit Knochenzement aufgefüllt.

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Knochenmetastasen

Für die nicht-operative Behandlung von Knochenmetastasen in einem früheren Krankheitsstadium stehen die bewährten Bisphosphonate und der neuere Antikörper Denosumab zur Verfügung. Kommt nach „Bis“ also „Mab“, ist Denosumab eine echte Alternative zu den Bisphosphonaten?

Prof. Ingo Diel von der Praxisklinik am Rosengarten in Mannheim zeigte die Wirksamkeit von Denosumab anhand zweier Fallbeispiele auf. Ziel sind der Knochenschutz (Osteoprotektion) und die Verlängerung der symptomfreien Zeit bei guter Lebensqualität. In beiden Fällen konnte dies erreicht werden, und obwohl eine der beiden Patientinnen inzwischen verstarb, konnten doch mit Denosumab sechs Jahre ohne Knochenbeschwerden (skelettale Ereignisse) erreicht werden.

Die Testung von Denosumab gegen Zoledronsäure (Bisphosphonat) zeigte eine Verlängerung des Zeitraums bis zur ersten Komplikation in den Knochen um viele Monate unter Denosumab.

Leider ist die Datenlage zur Prävention von Knochenmetastasen immer noch uneinheitlich. Niedrig-Risiko-Patientinnen scheinen keinen Vorteil aus einer unterstützenden Denosumab-Behandlung zu ziehen, bei Patientinnen mit einem hohen Risiko ist der Einsatz allerdings durchaus vertretbar, so Diel.

Prinzipiell sollte beim Auftreten von Knochenmetastasen als Alternative zu Chemotherapien zunächst an eine operative Sanierung und anschließende Knochen schützende Maßnahmen gedacht werden. Die Einnahme von 1000 IE (Internationale Einheiten) Vitamin D /Tag ist eine zusätzliche Ergänzung.

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Vorgehen bei Befall des Brust- oder Bauchfells

Das Vorgehen bei Befall des Brust- oder Bauchfells (Karzinose) beschrieb PD Dr. Christian Kurbacher vom Medizinischen Zentrum in Bonn-Friedensplatz.

Ist das Brustfell betroffen, kommt es in dem Spalt zwischen Lungen- und Rippenfell zu einer Flüssigkeitsansammlung (Pleura-Erguss), die sich durch Husten, Atemnot, Schmerzen und Müdigkeit äußert. Etwa zwei bis zwölf Prozent der Brustkrebspatientinnen sind davon betroffen, die Überlebenschancen sind dennoch relativ gut. Die Behandlung umfasst Punktionen, Schmerzversorgung, Zytostatika und zielgerichtete Medikamente, auch eine Pleurodese, d.h. eine Verklebung des Spalts zwischen Lungen- und Brustfell mit Talkum ist möglich.

Eine Pleurakarzinose tritt vor allem bei Patientinnen mit einem invasiv-lobulären (Milchläppchen betroffen) Brustkrebs auf.

Ein Befall des Bauchfells (Bauchfellkarzinose) führt zu einem starken Erguss in der Bauchhöhle, erkennbar an erhöhtem Bauchumfang, Schmerzen, Übelkeit und Ödemen.

Neben den klassischen Behandlungsmethoden steht neuerdings der Antikörper Catumaxomab (Handelsname: Removab) zur Verfügung, der eine verstärkte Immunantwort auslösen soll. Er bindet gleichzeitig an die Tumorzelle und die Immunzelle und stellt auf diese Weise einen direkten Kontakt zwischen Immunsystem und Krebsgeschehen her. Damit konnte eine deutliche Verlängerung der punktionsfreien Zeit erreicht werden.
Eine  verstärkte Immunantwort löst Fieber aus, das jedoch nur auf ein unbedrohliches Maß reduziert werden sollte, denn Nebenwirkungen sind hier Ausdruck von Wirkung.

Als Optimum gilt eine viermalige Anwendung von Catumaxomab, und mit einer anschließenden Chemotherapie  lässt sich die Lebenszeit weiter verlängern.

Auch eine Bauchfell-Karzinose tritt wiederum vor allem beim lobulären Brustkrebs auf. Removab sollte möglichst früh eingesetzt werden, da Patientinnen mit einem guten Allgemeinzustand am meisten von dieser neuen Therapieform profitieren.

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Haut- und Hirnmetastasen

Haut- und Hirnmetastasen entstehen dagegen häufiger bei triple-negativen und HER2-neu-positiven Tumoren. Prof. Dr. Florian Schütz vom Universitätsklinikum Heidelberg nannte als Symptome von Hirnmetastasen Kopfschmerzen, Ödeme, Schwindel, Sehfeld-Einschränkungen, Persönlichkeitsveränderungen und Müdigkeit. Die Diagnose erfolgt durch ein Computer- oder Kernspintomogramm (MRT), sowie die Untersuchung des Liquors („Nervenwasser“). Schlägt eine Therapie gut an, muss mit keiner wesentlichen Prognoseverschlechterung gerechnet werden.

Hirnmetastasen können entstehen, wenn die Blut-Hirn-Schranke an einer bestimmten Stelle beschädigt ist, sodass Krebszellen eine Eintrittspforte bekommen. Der Tyrosinkinasehemmer Lapatinib (Tyverb) überwindet ebenfalls diese Schranke und zeigt positive Wirkung.

Als lokale Maßnahmen werden Operation und Bestrahlung mit zum Teil guten Ergebnissen durchgeführt, bei Befall der Hirnhäute kann in den Gehirnspalt zusätzlich  das Chemotherapeutikum Methotrexat eingebracht werden.
Bei Verdacht auf Hautmetastasen sollten die veränderten Hautbereiche unbedingt abgeklärt werden. Bei Bestätigung ist die Neuanalyse der Tumoreigenschaften wichtig, um eine passende Therapieentscheidung treffen zu können. Lokal kann eine chemotherapeutisch wirksame Creme aufgetragen werden, oder es kommen Radiotherapie und eine systemische Chemotherapie zum Einsatz, zur Steigerung der Wirksamkeit gemeinsam mit einer Hyperthermie (Erwärmung des Tumorgewebes).

Metastasen können auch entstehen, wenn Tumorzellen eine Resistenz (Unempfindlichkeit) gegenüber dem eingesetzten Medikament gebildet haben.

Der neue Hoffnungsträger Everolimus (Afinitor) soll hier zur Lösung dieses Problems beitragen, eine Substanz, die an einem entscheidenden Knotenpunkt (mTOR) der Übertragung von Wachstumssignalen  innerhalb der Krebszelle ansetzt.

Everolimus wird zur Überwindung der Resistenzbildung bei hormonpositiven Tumoren eingesetzt, so Schütz, und ist nur in der metastasierten Situation für fünf Jahre zugelassen. Die Kombination mit Exemestan (Aromasin), einem Aromatasehemmer, verlängerte die rückfallfreie Zeit im Durchschnitt um sieben Monate (BOLERO-2-Studie).

Auch eine Abfolge verschiedener Therapieschritte ist möglich, z.B. kann vor oder nach der Behandlung mit dem Tandem Everolimus/Exemestan ein weiteres Antiöstrogen, Fulvestrant, eingesetzt werden, gefolgt von Tamoxifen, das die Östrogenrezeptoren an der Zelloberfläche blockiert.
Mit dieser Behandlungsabfolge soll eine Chemotherapie möglichst „weit nach hinten geschoben“ werden.

Wirksame Medikamente erzeugen in der Regel belastende Nebenwirkungen, bei Everolimus ist mit Mundschleimhautentzündungen und Schluckbeschwerden zu rechnen, welche die Nahrungsaufnahme erschweren können. Durch Dosisanpassungen ist jedoch Erleichterung möglich.

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Wahl des Busenfreund 2013

Mit Spannung wurde das Ergebnis zur Wahl des Busenfreund 2013 erwartet. Die Auszeichnung ging zur Freude aller Anhänger einer integrativen Onkologie dieses Jahr an zwei auf diesem Gebiet heraus ragende Spezialisten: Prof. Dr. Gustav Dobos und PD Dr. Sherko Kümmel vom Klinikum Essen-Mitte.

Prof. Dobos als Leiter der Abteilung Naturheilkunde und integrative Medizin und PD Dr. Kümmel als Direktor der Klinik für Senologie (Brustheilkunde) praktizieren auf vorbildliche Art und Weise Zusammenarbeit zum Wohl von Brustkrebspatientinnen.

Kann die integrative Onkologie als zukünftige Standardbehandlung von Brustkrebs gesehen werden? Unter Mitarbeit von Dobos/Kümmel wird in den USA bereits eine „Leitlinie integrative Onkologie“ geplant, Aufbruchstimmung ist spürbar.

Der integrative Ansatz sieht den Menschen in seiner Gesamtheit und beschränkt sich nicht auf das kranke Organ, so Dobos. Die medizinische Praxis besteht aus der Kombination von Schulmedizin und wissenschaftlich geprüfter Naturheilkunde, unter Einbezug der sogenannten Mind-Body-Medicine.

Diese soll die Interaktion zwischen Gehirn und Körper zur Steigerung der Selbstheilungskräfte nutzen. Eine wichtige Rolle spielen auch die Inanspruchnahme sozialer Unterstützung und die Berücksichtigung des Salutogenese-Modells von Aaron Antonovsky. Hierbei stehen die Fähigkeiten zum Umgang mit belastenden Situationen im Mittelpunkt, ein Gefühl von Selbstwirksamkeit durch das Empfinden, selbst Kontrolle über das Geschehen ausüben zu können.

Sich ausgeliefert zu fühlen erzeugt dagegen Stress, der in eine Depression münden kann. Depressionen können jedoch die Sterblichkeitsrate um ein Drittel erhöhen, auch ist die Unterdrückung von Abwehrfunktionen möglich.
Chronischer Stress steigert im Tiermodell das Tumorwachstum und die Metastasierung, während soziale Unterstützung die Überlebensraten verbessert. Zur Verminderung von Stressreaktionen tragen achtsamkeitsbasierte Übungen, Yoga und Meditation bei.

Ergänzende Aspekte aus der Schulmedizin sind unter anderem die Bedeutung einer „intelligenten Tumorkonferenz“, so Kümmel. Zwar gibt es Leitlinien, jedoch sollten immer die Suche nach neuen Erkenntnissen und der Einschluss von Naturheilkunde in den Behandlungsplan mit einfließen.  Die Non-Compliance von Patientinnen, d.h. die Weigerung, einen gewählten Therapieweg konsequent mit zu verfolgen, mache Zusatzangebote notwendig. Das Klinikum Essen-Mitte sei mit der wissenschaftlichen Bewertung ergänzender Angebote auf einem guten Weg und brauche den internationalen Vergleich nicht scheuen.

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Sport nach Krebs

Sport nach Krebs ist Teil einer ganzheitlichen Behandlung, kann Frau dem Krebs aber sogar davon laufen?

Dr. Thorsten Schmidt, Sportwissenschaftler vom Universitätsklinikum Schleswig Holstein in Kiel bekräftigte die Bedeutung sportlicher Betätigung für die Senkung von Rückfallraten.  Je aktiver die Patientin, desto niedriger das Sterblichkeitsrisiko. Sport verbessert nicht nur die Immunfunktion, sondern auch die Menge der an Entzündungsprozessen beteiligten Zytokine (Eiweißstoffe) nimmt ab.

Die alten medizinischen Empfehlungen zur körperlichen Schonung sind eindeutig überholt, es gibt keine Bewegungsverbote mehr. Trainingsempfehlungen lauten: zwei bis drei Mal pro Woche Krafttraining und ebenso oft Ausdauertraining.

Nähere Informationen unter thorsten.schmidtukshde.

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Die heilsame Wirkung eines Glases Rotwein

Ebenso undenkbar vor nicht allzu langer Zeit: die heilsame Wirkung eines Glases Rotwein für Brustkrebspatientinnen. Unter dem Motto: „Prost Brustkrebs“ beschrieb Prof. Dr. Joachim Drevs von der Praxis für Integrative Onkologie in Tübingen auf unnachahmlich humorvolle Art und Weise die Gratwanderung zwischen Genuss und möglicher Schädigung.

Rotwein gilt seit dem Altertum als Heilmittel, erlebte seinen Durchbruch jedoch erst im letzten Jahrhundert mit dem „Französischen Paradox“: trotz Rauchen und fettem Essen war die Herzinfarktrate in Frankreich niedriger als anderswo, vermutlich durch mäßigen aber regelmäßigen Konsum von Rotwein.

Er enthält stark wirksame Antioxidantien, wirkt  entzündungs- und gerinnungshemmend und erleichtert den Fettstoffwechsel. Die Maximaldosis für Frauen läge  bei 200 ml/Tag, das entspricht ungefähr 20 g Alkohol. Im Krankheitsfall sollte diese Menge weiter reduziert werden.

Resveratrol, der wirksame Inhaltsstoff, ist Teil des pflanzeneigenen Immunsystems und verfügt über vielfältige Wirkungsmöglichkeiten. So soll durch Resveratrol eine Resistenz von Krebszellen gegenüber Chemotherapien durchbrochen werden, der Blutzuckerspiegel sinken, die Insulinwirkung steigen, und Entzündungen gehemmt werden. Auch scheinen der natürliche Zelltod gefördert und die die Zellteilung gebremst zu werden, bisher jedoch nur im Tierversuch.

Leider ist der Gehalt an Resveratrol in der für Brustkrebspatientinnen unschädlichen Weinmenge zu gering, sodass an eine Ergänzung in Kapselform gedacht werden kann, so Drevs. Jedoch sollte dies nicht unkontrolliert, sondern und ärztlicher Aufsicht erfolgen.

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Die Vielfalt pflanzlicher Wirkstoffe

Die Vielfalt pflanzlicher Wirkstoffe ist nahezu unübersehbar. Prof. Dr. Marcus Schürmann von der Aeskulap-Klinik Brunnen in der Schweiz breitete eine reichhaltige Palette ergänzender Heilverfahren „aus dem Garten Gottes“ aus.
Als Phytotherapie bei Brustkrebs wurden die Mistel zur Immunstimulation genannt, Extrakte aus der Traubensilberkerze und Lignane (pflanzliche Hormone vor allem aus Leinsamen und Vollkorngetreide) zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden.

Polyphenole (in Vollkorn, Gemüse und Obst, direkt unter der Schale) und Inhaltsstoffe von Kreuzblütlern (Kohlpflanzen) sollen bei der  Brustkrebsvorbeugung nützlich sein.

Die in Soja enthaltenen Isoflavone mit einer leicht östrogenartigen Wirkung gelten in üblichen Verzehrmengen als unbedenklich, auf die konzentrierte Zuführung in Kapselform sollten Brustkrebspatientinnen jedoch verzichten.
Vorsicht ist auch bei Rotkleeextrakten geboten, sie enthalten Coumestan, das eine chemische Verwandtschaft zu Östradiol aufweist, einem Treibstoff bei hormonpositiven Brustkrebsarten.

Prinzipiell sollten Schutzstoffe immer in Form gesunder Nahrung zugeführt werden, lediglich Extrakte von Kreuzblütlern seien vertretbar, da sie eine hohe Schutzwirkung aufweisen.

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Wie mache ich mir meine Nachsorge selbst?

Die Zusammenstellung gesunder Ernährung erfordert die Übernahme von Eigenverantwortung durch die Brustkrebspatientin und kann Teil einer bewussten Nachsorgestrategie sein.

Im Workshop Nachsorge: „Wie mache ich mir meine Nachsorge selbst?“, gab Dr. Petra Stieber, Labormedizinerin und Tumormarkerforscherin aus München, eine Anleitung zu mehr Patientinnenautonomie nach Brustkrebs.
Konträr zur derzeit üblichen symptomorientierten Nachsorge, d.h. der Einleitung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erst bei Vorliegen von deutlichen Hinweisen auf ein Rezidiv oder eine Metastasierung, stehen die Bedürfnisse der Betroffenen. Rückfälle sollten so früh wie möglich entdeckt werden, Symptome deuten jedoch auf ein bereits fort geschrittenes Stadium hin.

Zwei Parteien stehen sich gegenüber. Die schulmedizinische Seite, die den Sinn einer frühen Rückfallerfassung mit dem Argument in Abrede stellt, es gäbe keine geeigneten therapeutischen Möglichkeiten zur Lebensverlängerung, sondern  es würde nur der Diagnosezeitpunkt vorverlegt und die „unbeschwerte Zeit“ verkürzt.

Auf der anderen Seite die Patientinnen, die nicht verstehen können, warum einer Früherkennung zwar beim Ersttumor größte Bedeutung für den Krankheitsverlauf zukommt, dies im Fall von Rezidiven oder Metastasen aber plötzlich kein Gewicht mehr haben soll.

Der Standpunkt, man könne beim Eintritt einer Metastasierung ohnehin nichts Wesentliches mehr für eine Lebensverlängerung unternehmen, also solle die Patientin möglichst spät davon erfahren, zerstört jedoch massiv Hoffnungen, was seinerseits wiederum einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf ausüben kann.

Eine Möglichkeit, Rückfälle und Metastasen im vorsymptomatischen Stadium zu entdecken, bietet nach Stieber die Bestimmung von Tumormarkern. Diese  Substanzen im Blut können eine Metastasierung zu einem Zeitpunkt anzeigen, an dem die Tumorlast noch gering und im Fall einer Oligometastasierung (nur eine Metastase liegt vor) auch noch ein operativer Eingriff möglich ist.

Die Deutung der Tumormarker erfordert allerdings eine hohe Sachkompetenz, die wegen fehlender labortechnischer Ausbildung vieler Ärzte nicht selbstverständlich ist.

Eine weit verbreitete Fehlannahme besteht darin, Tumormarker für bedeutungslos zu halten, wenn sie vor der Primärbehandlung nicht erhöht waren. Fernmetastasen (nicht örtliche Rückfälle) haben jedoch eine gesteigerte Aktivität im Vergleich zum Primärtumor, sodass Tumormarker nun ansteigen.

Hier ist der individuelle Basiswert von zentraler Wichtigkeit. Er sollte am Ende der Primärtherapie und frühestens vier Wochen nach Beendigung aggressiver Therapien (Chemo / Strahlen) fest gelegt werden, denn eine Zerstörung von Tumorzellen führt zur vermehrten Freisetzung von Marker-Eiweißen. Ein zu diesem Zeitpunkt gemessener Wert wäre deshalb zu hoch.

Zum richtigen Zeitpunkt drei Messungen hintereinander im Abstand von vier Wochen ergeben ein realistisches Bild. Nun misst man im Abstand von sechs  Wochen bis höchstens drei Monate die Marker CEA, CA 15-3, CA-125 und HER2-neu (letzteres bei entsprechendem Primärtumor) und vergleicht die Ergebnisse mit dem individuellen Basiswert. Bei einem Anstieg ist jedoch nicht ein Einzelwert ausschlaggebend, sondern der Verlauf. Der erhöhte Wert muss also wiederholt erfasst werden, was eine Kontrolle nach zwei Wochen bedeutet.

Weitere diagnostische Methoden (MRT, CT) sollten bei in folgendem Umfang erhöhten Ergebnissen in die Wege geleitet werden:
CEA: 100%, CA 15-3: 75%, CA 125: 150%, HER2-neu: 50%.
Der prozentuale Anstieg wird hierbei vom individuellen Basiswert aus berechnet und orientiert sich nicht an den üblichen Grenzwerten.
Vorsicht ist beim Vorliegen von Entzündungen und Erkrankungen geboten, hier sind die Tumormarkerwerte verfälscht.

Um gleichwertige Messergebnisse zu erhalten, ist die Verwendung des immer gleichen Testverfahrens erforderlich, worüber das Labor Auskunft geben muss.

Legen Patientinnen Wert auf diese Form der Nachsorge, muss ein Arzt des Vertrauens gefunden werden, oder man nutzt die Möglichkeit der IGEL-Leistung. Die Bestimmung von Tumormarkern ist  finanziell nicht aufwendig.

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Brustkrebs als Kommunikationsproblem der Zelle

Eine übergeordnete Betrachtungsweise von Krebs jenseits der feinstofflichen Gegebenheiten stellte Prof. Dr. Bettina Borisch vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin in Genf vor.

Ist Brustkrebs als Kommunikationsproblem der Zelle anzusehen?  

In gesunden Zellverbänden verläuft der Lebenszyklus von Zellen in geordneten Bahnen. Sie entstehen, vermehren sich, sterben zu einem bestimmten Zeitpunkt, haben ein Zuhause und vor allem, sie kommunizieren miteinander. Es existiert eine geregelte Zusammenarbeit, in der verschiedene Zellgruppen bestimmte Aufgaben übernehmen.

Krebszellen ignorieren dagegen jede Form des sozialen Zusammenlebens. Sie wachsen ungebremst und sterben nicht, respektieren keine Grenzen und können überall „zuhause“ sein, reagieren nicht auf äußere Signale, zapfen den Energiehaushalt von Nachbarn an (Neo-Angiogenese) und entziehen sich durch Tarnung dem Zugriff des Immunsystems.

Unsoziale Elemente also, ohne Bereitschaft zur Einordnung in eine Gemeinschaft.

Die Kommunikationswege sind hier sowohl innerhalb einer Zelle, als auch zwischen verschiedenen Zellen gestört. Krebszellen repräsentieren somit ein gestörtes Sozialsystem.

Dieses ist jedoch nicht nur im Körper zu beobachten, sondern auch gesamtgesellschaftlich, in den allgemeinen Lebensbedingungen.
Sozial schwächere Schichten haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu sterben, und der Einfluss der Lebensumstände auf die Sterblichkeit beträgt vierzig Prozent.

Hier wäre die Politik gefordert, die von Rudolf Virchow, dem Vater der Zellularpathologie, als Medizin mit anderen Mitteln bezeichnet wurde. Gesundheitssysteme sollten allen Bedürftigen offen stehen und die Patienten als Mittelpunkt sehen.

Borisch zitierte den französischen Staatsphilosphen Charles de Montesquieu: „ Eine einzelne Ungerechtigkeit ist eine Bedrohung für alle“.

Ein weiteres Kommunikationsproblem beschrieb Prof. Dr. Christinan Jackisch vom Klinikum Offenbach, das Gespräch zwischen Arzt und Patientin.

Was bedeutet hier Verstehen? Ganz sicher nicht Belehrung, und schon gar  nicht Verhalten im Sinn einer Anti-Kommunikation: nichts hören, nichts sehen, nichts reden. Die Kunst einer gelungenen Patientenkommunikation bestünde in der Erfassung der individuellen Situation, und ohne Verständnis für das Gesagte kann keine Kommunikation zustande kommen. In einer Vielzahl von Informationen müsse die maßgeblich wichtige erkannt und empathisch damit umgegangen werden.

Dass hier noch viel im Argen liegt, beschrieb Dipl.Psych. Gertrud Rust von mamazone-Bodensee in Singen.

Eine misslungene Arzt-Patienten-Kommunikation, mangelndes Einfühlungsvermögen in die Not der Patientinnen und häufig die fehlende Bereitschaft, an dieser Situation etwas zu ändern, erzeugen auf Patientinnenseite eine Kräfte raubende Zusatzbelastung. Anhand zahlreicher Beispiele aus dem medizinischen Alltag wurde ersichtlich, dass Gesprächsführung ein Stolperstein in der Arzt-Patienten-Beziehung ist, der die eigentlich notwendige menschliche  Nähe erheblich gefährdet.

Prof. Achim Rody aus Lübeck bezeichnete einen Tumor als Marionette, bei der man an vielen Fäden ziehen müsse, um Bewegung zu erreichen.

Patientenkommunikation ist einer dieser Fäden.

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Gertrud Rust