AktuellesKongressberichte

Deutscher Senologie-Kongress 29.06 - 01.07.2017 in Berlin

Kongressbericht von Dipl.-Psych. Gertrud Rust,
Vorstandsmitglied mamazone - Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V.

„Weniger ist mehr“ in der Brustkrebsbehandlung, nach diesem Motto der 37. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie durfte man gespannt sein. Angestrebt wird die Vermeidung von Übertherapie, denn nach allgemeinem Konsens erbringt ein möglichst radikales Vorgehen bei einer Brustkrebserkrankung keine Überlebensvorteile. Dies betrifft nicht nur zurückhaltendere Operationtionsverfahren mit Vermeidung der routinemäßigen Ausräumung der Achselhöhle (Axilladissektion), sondern auch die Reduzierung aggressiver Systemtherapien und die Verkürzung der Strahlentherapie. So viel, wie nötig und so wenig, wie möglich, dies individuell angepasst, senkt den Behandlungsdruck und führt überdies zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen.

Hormone und Brustkrebs

In welcher Beziehung stehen Schilddrüsenhormone, Diabetes und das Mammakarzinom? PD Dr. Nina Ditsch, Oberärztin am Brustzentrum der Frauenklinik der LMU München wies auf den Einfluss von Schilddrüsenhormonen (Thyroidhormonen) auf das Wachstum, die Differenzierung und auf Stoffwechselprozesse von Brustdrüsenzellen hin, denn Rezeptoren für Schilddrüsenhormone und Geschlechtshormone (Östrogen und Progesteron) seien strukturell verwandt. Bei Anstieg des freien Thyroidhormons T4 (fT4) steige auch das Brustkrebsrisiko, bei Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten sinke es dagegen ab (The Rotterdam Study). Eine Bestätigung dieses Befunds erfolgte durch die Malmö Diet and Cancer Study, die zudem einen ähnlichen Effekt auch für das freie Thyroidhormon T3 (fT3) belegte. Zwischen der Expression des Schilddrüsenhormons freisetzenden TRH (Thyreotropin-Releasing-Hormone) und den Eigenschaften von Brusttumoren bestünde ein bedeutsamer Zusammenhang (signifikante Korrelation). Auch zwischen Diabetes und Brustkrebs gäbe es Querverbindungen. Zucker beeinflusse Enzyme und Fettsäuren mit tumorfördernder Wirkung. Hohe Insulinspiegel infolge einer Insulinresistenz förderten Entzündungsvorgänge, sowie das Wachstum und die Zellwanderung (Migration) von Tumorzellen. Zwar erhöhe eine vorbestehende Diabeteserkrankung die Wahrscheinlichkeit einer Brustkrebserkrankung und beeinflusse die Prognose, jedoch erniedrige eine Therapie mit dem Antidiabetikum Metformin im Vergleich zu Nicht-Diabetikerinnen das Erkrankungsrisiko. Das Verständnis genauer Zusammenhänge zwischen Diabetes, Metformin und Brustkrebs entsprächen nach der kanadischen Wissenschaftlerin Pamela Goodwin einer work-in-progress.

Hormonersatztherapie und die Entstehung von Brustkrebs, Prof. Dr. Olaf Ortmann, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Caritas-Krankenhaus St. Josef in Regensburg, betonte hierbei den unterschiedlichen Hormonbedarf in Abhängigkeit vom Lebensalter. Das Alter bei Beginn einer Hormonersatztherapie beeinflusse das Brust-krebsrisiko, wobei die Zeit um und nach den Wechseljahren im Vordergrund stünde. Eine Kombinationstherapie aus Östrogenen und Gestagenen steigere dabei das Erkrankungsrisiko im Vergleich zu einer Östrogenmonotherapie ganz erheblich (77% vs. 42%, EPIC-Studienkohorte). Wichtig sei die Auswahl der Gestagenkomponente, synthetische Gestagene seien prinzipiell ungünstig. Ähnlich schwanke das Erkrankungsrisiko für ein Endo-metriumkarzinom in Abhängigkeit von einer Mono- oder Kombinationstherapie, und für beide Erkrankungen sei die Behandlungsdauer zentral wichtig. Eine Gratwanderung für Spezialisten, so Ortmann. Eine Hormonersatztherapie zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden und einer gestörten Sexualfunktion nach Einsatz von Aromatasehemmern oder Tamoxifen im Verlauf einer Brustkrebserkrankung sei aufgrund der Rezidivgefahr grundsätzlich kontraindiziert. Bei einer vaginalen Östrogentherapie würde das Östrogen resorbiert, weshalb nicht hormonelle Methoden zu bevorzugen wären, die jedoch deutlich weniger effektiv seien.  Lokales Ultra-Low-Dose Östriol in Kombination mit Lactobacillus oder systemischer Hormon-ersatz seien nach ärztlicher Absprache eine Alternative nur bei Versagen nicht hormoneller Substanzen und erheblich beeinträchtigter Lebensqualität.

Auch zwischen hormoneller Empfängnisverhütung und Brustkrebsrisiko vermute man Zusammenhänge, so Prof. Dr. Günter Emons, Leiter der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe in Göttingen. Eine unterentwickelte Studienlage mache Ergebnisse allerdings schwer interpretierbar. Während die Royal College of General Practicioners Oral Contraception Study ein gesteigertes Brustkrebsrisiko ergab, fand die Oxford-Family Planning Association contraceptive study kein erhöhtes Risiko. Die Nurses` Health Study wiederum zeigte nach fünf Jahren oraler Kontrazeption eine leicht und nach zehn Jahren eine deutliche Erhöhung des Brustkrebsrisikos. Für eine Kombination aus Östrogenen und Gestagenen gäbe es nach der International Agency for Research on Cancer (IARC) in Lyon ausreichend Hinweise auf eine Brustkrebs krebsfördernde (karzinogene) Wirkung. Eine finnische Studiengruppe um Soini et al.  sah das Brustkrebsrisiko besonders für triple-negative Tumore erhöht. Bedeutsam sei das Alter bei Beginn der oralen Empfängnisverhütung und die Dauer der Pilleneinnahme. Eine Risikosteigerung normalisiere sich jedoch nach absetzen wieder.

Endokrine Disruptoren seien für die Brustdrüse ein Problem, zeigte sich Prof. Dr. Volker Hanf, Chefarzt der Frauenklinik Nathanstift, Leiter des Brustzentrums und des Gynäkologischen Krebszentrums am Klinikum Fürth überzeugt. Dabei handele es sich um hormonell aktive, langlebige und schwer abbaubare (persistente) Umweltchemikalien, die in hormonelle Regelkreise eingriffen und diese nachhaltig störten. Eine In-Vitro-Testung des weit verbreiteten synthetischen Xenoöstrogens Bisphenol A an Brustkrebszellen regte deren Wachstum deutlich an, nach Zugabe des Antiöstrogenmedikaments Faslodex sank dagegen das Zellwachstum wieder stark ab. Östrogenrezeptoren an der Brustzellenoberfläche funktionierten nicht nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip, sodass auch endokrine Disruptoren sich anlagern und eine Wirkung entfalten könnten, so Hanf. Dabei addiere sich die östrogenartige Wirkung von Einzelsubstanzen auf, was beim Nachweis, dass die Wirksamkeitsgrenzen isolierter Stoffe nicht überschritten seien, nicht berücksichtigt würde. Die enorme Steigerung der hormon-abhängigen Brustkrebsraten sei so erklärbar. Bisphenol A durchtrete zudem leicht die Gebärmutter, würde vom Bindegewebe (Stroma) der fötalen Brustdrüse aufgenommen und   könne damit bereits die Brustdrüsenentwicklung weiblicher Föten im Mutterleib schädigen. Es sei deshalb als direktes Brustdrüsenkarzinogen einzustufen.

Die Bedeutung von Vitamin D 3 in der Brustkrebsgenese, dem gängig als Vitamin bezeichneten Hormon, beleuchtete Prof. Dr. Michael Friedrich, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Krefeld. Das aktive Stoffwechselprodukt von Vit.D3, Calcitriol, wirke immunmodulierend, hemme die Proliferation von Tumorzellen, rege den natürlichen Zelltod (Apoptose) an und bremse die Invasions- und Metastasierungstendenz (in vitro). Eine tumorhemmende Wirkung entstünde zudem durch Unterdrückung der Aromatase, dem Enzym zur Herstellung von Östrogenen aus Körperfett. Vit. D3 werde durch Sonneneinstrahlung in der Haut gebildet, bei in Äquatornähe lebenden Menschen sei die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) erniedrigt. Strittig seien die optimalen Vit. D3 Spiegel im Blut, die über eine Vorstufe des aktiven Calcitriol, den 25-Hydroxy-Vitamin D3-Wert (25-OH-D3) bestimmt würden. Trotz unübersichtlicher Studienlage gelte ein Wert unter 10 ng/ml allgemein als Mangel, der die Neuerkrankung fördere und die Prognose bei Erkrankung verschlechtere. Ausreichende Spiegel verringerten dagegen das Auftreten von Rezidiven um knapp ein Drittel und senkten die Sterblichkeit um 8 Prozent. Anzustreben wäre ein Wert von mindestens 50ng/ml, ein Vit. D3 Mangel solle erkannt und behandelt werden. Fazit: Die Brustdrüse sei ein extrem hormonabhängiges Organ. 

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Die Oxford-Debatten

Nach Einführung in das Thema mit Beschreibung der verschiedenen Standpunkte wird zunächst ein Stimmungsbild im Auditorium erhoben. Ein Pro- und ein Kontradiskutant mit jeweils einem Sekundanten legen im Anschluss ihre Argumente dar, nach Anhörung und Diskussion wird zur Erfassung einer Meinungsänderung infolge neu gewonnener Einsichten bei den Zuhörern/-innen erneut das Stimmungsbild abgefragt.

Oxford-Debatte 1
Ist mehr Nachsorge wirklich mehr? Profitieren Patientinnen von einer intensivierten Nachsorge?

Einführung: Prof. Dr. Ingo Diel, Mannheim
Pro-Diskutant: Prof. Dr. Thomas Dimpfl, Kassel
Pro-Sekundantin: PD Dr. Brigitte Rack, Ulm
Kontra-Diskutant: Prof. Dr. Hans-Joachim Lück, Hannover
Kontra-Sekundantin: Dr. Steffi Hartmann, Rostock

Zirka 500.000 Frauen lebten derzeit mit einem Mammakarzinom in der Nachsorge, die Sterblichkeit sinke trotz steigender Neuerkankungsraten, zu verdanken einer verbesserten Früherkennung und einer Steigerung der Therapiequalität, so Diel in der Einleitung. Dennoch stiegen die Gesamtüberlebenszeiten nicht, sei das ein Problem der Nachsorge? In einer Patientinnen-umfrage von mamazone-Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.v. zum Thema Nachsorge hätten äußerten drei Viertel der Befragten Änderungswünsche im Nachsorgeablauf. Die Nachsorge solle engmaschiger und mit regelmäßigen Nachsorgeterminen erfolgen, mehr bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen sollten eingesetzt werden. Dahinter stünde die Hoffnung auf eine deutliche Lebensverlängerung.

Stimmungsbild vor Debatte: 60 Prozent des Auditoriums reicht die derzeit übliche symptom-orientierte Nachsorge aus, 40 Prozent wünschen sich eine Qualitätssteigerung durch vermehrten Einbezug u.a. von bildgebenden Verfahren.

Pro-Diskutant: Prof. Dimpfl: Eine Früherkennung von heilbaren Rezidiven und Metastasen verbessere die Lebensqualität, reduziere Nebenwirkungen, erhalte die Patienten-Compliance und berücksichtige auch psychosoziale Aspekte. Patientinnen wollten wissen, dass keine Fernmetastasen vorliegen und wünschten eine lebenslange Nachsorge. Eine an die unterschiedlichen Brustkrebssubtypen angepasste Nachsorge (risikoadaptierte Nachsorge) unter Berücksichtigung des variablen Rezidivriskos sei sinnvoll. Am wichtigsten seien Patientinnen ein vertrauensvoller Arztkontakt und eine Rückversicherung zur Gesundheitslage. Follow-up Reality for Breast Cancer Patients – Standardised Survey of Patients and Physicians and Analysis of Treatment Data (Follow-up Reality for Breast Cancer Patients - Standardised Survey of Patients and Physicians and Analysis of Treatment Data, S. Feiten et al., Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016 May; 76(5): 557-563). Die Datenlage zur symptomorientierten Nachsorge sei veraltet (1990), es stünden inzwischen neue Medikamente zur Verfügung, und im Zweifelsfall sei unter Einsatz des gesunden Menschenverstands „in dubio pro reo“ zu entscheiden.

Pro-Sekundantin: Dr. Rack: In der Nachsorgepraxis würde heute bereits mehr unternommen als aufgrund fehlender Datenlage empfohlen. Das Diagnose- und Therapiespektrum habe sich seit 1990 wesentlich erweitert, nicht nur verschiedene Brustkrebssubtypen mit unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten seien heute identifizierbar, sondern auch der Nachweis von Tumor-DNA-Fragmenten im Blut (Liquid Bioppsy). Neue Medikamente wie u.a. die Aromatasehemmer, zielgerichtete Medikamente und neue Chemotherapieschemata ließen Langzeittherapien in greifbare Nähe rücken.

Kontra-Diskutant: Prof. Lück: Eine intensivierte Nachsorge täusche eine Sicherheit vor, die in der ärztlichen Praxis nicht leistbar sei. Risikodifferenzierungen seien im Einzelfall nur schwer möglich, und nicht immer seien theoretische Erkenntnisse in eine passende Praxis umsetzbar. Eine intensivierte Nachsorge könne Ängste auslösen und sei körperlich belastend. Vor allem aber müssten Untersuchungsmethoden zur Frühentdeckung von Rückfällen hoch spezifisch und hoch sensitiv sein, was gegenwärtig noch nicht erreicht sei. Patienten erhofften sich v.a. ärztliche Zuwendung, sie bräuchten einen verbündeten. Dennoch seien bessere Nachsorgemöglichkeiten anzustreben.

Kontra-Sekundantin: Dr. Hartmann: Selbst internationale Leitlinien (nicht nur die deutschen) sprächen sich gegen eine intensivierte Nachsorge aus, auch wenn das nicht den Patientinnenbedürfnissen entspräche. Konsequenz sei jedoch nicht eine Umstellung der Nachsorge, sondern eine verbesserte Patientenaufklärung. Diagnostische Aktivitäten nach Auftritt von Symptomen und eine anschließende Therapieeinleitung seien ausreichend. Eine hohe Therapiebelastung und eine schlechte Lebensqualität münde am Ende nicht in einen Überlebensvorteil.

Stimmungsbild nach Debatte:
Eine deutliche Mehrheit votierte nun für eine intensivierte Nachsorge.

Oxford-Debatte 2
Oligometastasierung: System - versus lokale Therapie

 

Einführung: Prof. Dr. Cornelia Liedtke, Lübeck
Pro-Diskutant: Dr. Friedrich Overkamp, Hamburg
Pro-Sekundant: Prof. Dr. Ingo Runnebaum, Jena
Kontra-Diskutant: Prof. Dr. Jens Ricke, Magdeburg
Kontra-Sekundant: Prof. Dr. Volker Budach, Berlin

Oligometastasierung  bedeute das Vorliegen einer begrenzten Metastasierung mit weniger als drei bis fünf Metastasen in weniger als zwei bis drei Organsystemen. Die Tumorlast sei noch gering, eine kurative Therapie sei noch möglich, so Liedtke als Hinführung zum Thema. Als therapeutische Optionen würden der Ersteinsatz einer systemischen Therapie (Chemo-/Pro)  gegenüber dem Ersteinsatz von Lokaltherapien (OP /Kontra) diskutiert.

Stimmungsbild vor Debatte: Etwas mehr als die Hälfte der Zuhörer/-innen zöge bei einer Oligometastasierung eine Systemtherapie einer lokalen Therapie vor.

Pro-Diskutant: Dr. Overkamp: Man könne nicht sicher sein, ob eine Oligometastasierung nur die Spitze eines Eisbergs sei, oder es sich tatsächlich nur um eine einzelne eigenständige Metastase handele (single shot). Sei das Vorliegen einzelner Metastasen wirklich ein Beleg für eine Oligometatasierung oder als Hinweis auf eine zu erwartende Polymetastasierung zu werten?  Die „Sicherheit“ einer Oligometastasierung sei damit die entscheidende Frage. Der Umfang disseminierter (gestreuter) Tumorzellen und die Tumorbiologie seien hier in die Bewertung mit einzubeziehen, ob noch kurativ oder bereits palliativ therapiert werden müsse. Studien zu Oligometastasierungen wiesen auf unterschiedliche Prognosen bei unterschiedlichen Tumor-typen hin (HR+, HER2+, triple-negative Tumore u.a.). Somit sei auch bei einer Oligometastasierung zunächst eine Systemtherapie sinnvoll, zumal heute keine Hochdosischemotherapien mehr üblich seien. Die Chemotherapie habe sich dabei nach der Tumorbiologie zu richten.

Pro-Sekundant: Prof. Runnebaum: Häufig würde auf Patientenwunsch eine alleinige Lokal-therapie (Metastasenresektion/-ablation) ohne nachfolgende Systemtherapie durchgeführt. Zu beantworten sei hier jedoch auch, ob die Primärerkrankung metastasiert sei, oder eine Neuerkrankung vorläge. Prinzipielles Ziel sei die Lebensverlängerung mit langen krankheitsfreien Intervallen. Bei Resektionen sei auf tumorfreie Ränder zu achten, bei systemischen Therapien könne das Ansprechen direkt beobachtet werden. In die Entscheidung, ob eine System- oder Lokaltherapie vorzuziehen sei, müssten die Aggressivität der Erkrankung und das Vorliegen von Begleiterkrankungen einfließen.  Systemtherapien sollten trotz Durchführung von Lokaltherapien nicht vorenthalten werden, da sie zur Lebens-verlängerung beitrügen (CLEOPATRA-Studie/HER2+). Der Entschluss zu einer Ablation solle sich nicht an Fallbeobachtungen orientieren, sondern auf Basis von Studiendaten erfolgen. Eine Patientenauswahl entlang definierter Kriterien und die Stratifizierung (Risikoabschätzung) anhand bekannter Risikofaktoren seien erforderlich.

Kontra-Diskutant und Kontra-Sekundant: Prof. Ricke und Prof. Budach: Ablative Methoden böten heute ein breites Spektrum an Interventionsmöglichkeiten. Bei der Erstdiagnose von Lebermetastasen seien hier als Lokalverfahren und minimalinvasive Eingriffe zu nennen: die Radiofrequenzablation, die Cryoablation, die Mikrowellenablation und die Brachytherapie, als lokoregionäre (örtlich begrenzte) Verfahren die lokoregionäre Chemotherapie, die Radioembolisation (SIRT) und die Chemoembolisation (TACE). Wie wirksam seien denn Chemotherapien überhaupt beim Wiederauftreten der Erkrankung? Die Ansprechraten hätten sich doch in verschiedenen Studiendesigns als relativ niedrig erwiesen (Seidensticker et al., BMC Cancer (2015) 15:517).  Voraussetzungen für eine Metastasen-Lokaltherapie seien keine Streuung der Metastasen, Auftreten nur in einem Leberlappen (oder Lungenflügel) und nicht vor einem Jahr nach Erstbehandlung. Eine Kombination mit einer systemischen Therapie sei sinnvoll (Chemotherapie, Antihormon- oder Antikörpertherapie), sie solle jedoch nachgeschaltet werden, da sich die Tumorregion dadurch verändere und schwerer einzugrenzen sei. Bei einer Oligometastierung von zwei bis drei Metastasen bestünde im Übrigen durchaus eine Chance auf Heilung.

Stimmungsbild nach Debatte: Nahezu das gesamte Auditorium würde nun eine Systemtherapie gegenüber einem Lokalverfahren bevorzugen.

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Das Lymphödem

Als Grundlagen für die Entstehung eines Lymphödems nannte Dr. Emre Gazykan, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie an der BG Klinik Ludwigshafen zwei Bedingungen: einmal eine anlagebedingte Fehlbildung (Dysplasie), die zum primären Lymphödem führe, oder Schädigungen des Lymphgefäßsystems durch ein Malignom mit und ohne Behandlung, die ein sekundäres Lymphödem auslösten. In Anhängigkeit von den eingesetzten OP-Techniken reiche die Inzidenz von 5 Prozent (Sentinel-OP/Entnahme des Wächterlymphknotens) bis zu 50 Prozent (Axilladissektion/komplette Ausräumung der Achselhöhle). Das ausgeklügelte Lymph-gefäßsystem diene dem Transport von Lymphflüssigkeit (Lymphe) und der Gewebedrainage, bei Systemschäden entstünde ein Lymphrückstau und in der Folge ein irreversibles Lymphödem mit Gewebeveränderungen. Als staubedingte Folgen entstünden eine Lymphgefäßhyperplasie und Lymphknotenfibrosen, die unbehandelt fortschritten und ein Lymph-ödem verschlimmerten. Die Stadien würden in die Schweregrade 1-3 eingeteilt, die Basisdiagnose erfolge durch Messungen und Tastuntersuchungen, in fortgeschrittenen Stadien sei zur bildlichen Darstellung von Lymphgefäßen der Ultraschall, eine Radionuklidlymphszintigrafie und eine Lymphangiographie mit dem MRT einsetzbar. Lymphödeme erforderten ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Vorgehen.

Den Einfluss der Bestrahlung auf die Bildung eines Lymphödems sah Prof. Dr. E. Stephanie Combs, Fachärztin und Lehrstuhlinhaberin für Strahlentherapie an der TU München vor allem   in einer Verstärkung bereits vorbestehender Probleme. Ein Lymphödem sei nach der Operation oft noch subklinisch (unterschwellig, ohne erkennbare Symptome) und äußere sich erst später durch Schwellungen, Verhärtungen, Druckgefühle und Schmerzen. Bei einer Lymphgefäßverletzung im Verlauf der Brustoperation und einer anschließenden Bestrahlung sei mit einem Armlymphödem zu rechnen, verbesserte OP- und Bestrahlungstechniken hätten jedoch zu einem deutlichen Rückgang geführt. Den größten Einfluss hätten die Sentinel-OP (Vermeidung) gegenüber der Axilladissektion (Auslösung). Bei der Bestrahlung sei das Bestrahlungsfeld exakt auszuwählen und wenn möglich die Dosis zu vermindern.  Das Lymphödemrisiko sei bei einer kompletten Axillabestrahlung am höchsten, bei einer Vermeidung am niedrigsten. Die Bestrahlung des Tumorbetts in einem möglichst kleinen Bestrahlungsfeld vermindere ebenfalls das Risiko. Durch eine Deeskalation der OP- und Bestrahlungstechniken ließe sich ein Lymphödem zwar am ehesten vermeiden, ohne Bestrahlung sei das Risiko jedoch am geringsten (www.lymphedemarisk.com).

Der Einfluss der Operation ergäbe sich aus der Entscheidung für die OP-Technik, so Prof. Dr. Jörg Heil, Leiter der Sektion Senologie und Koordinator des Brustzentrums der Universitätsfrauenklinik Heidelberg. Am Anfang stünde die Frage, bei welchen Patientinnen ein Benefit (Vorteil) zu erzielen und bei welchen ein Lymphödemrisiko in Kauf zu nehmen sei. Die Entnahme von Lymphknoten, entweder nur des Wächterlymphknotens oder eine radikale Entfernung, diene der Diagnostik, denn der Nodalstatus (befallen oder nicht befallen) habe prognostische Relevanz. Die adjuvante Therapie baue darauf auf. Abzuwägen sei, ob die Tumorbiologie (Gewebeuntersuchung) oder das Krankheitsstadium (Entfernung befallener Lymphknoten) für die therapeutische Entscheidung wichtiger sei. Der Einsatz der Sentinel-OP-Technik habe sich von 20 Prozent im Jahr 2003 bis heute auf nahezu 100 Prozent gesteigert, aktuell seien 21,4 Prozent der Brustkrebspatientinnen von einem Lymphödem betroffen, wobei dieses auch erst verzögert, z.B. nach der Bestrahlung, auftreten könne. Grundsätzlich steige das Lymphödemrisiko mit der Zahl entfernter Lymphknoten, dies habe sich in einem systematischen Überblick bestätigt (Lancet Oncol 2013; 14: 500-15, Tracey DiSipio et al.), der darüber hinaus weitere Risikofaktoren wie das Körpergewicht, die adjuvante Therapie und Bewegungsmangel nannte. Zur bestmöglichen Schonung von Lymphgefäßen könnten im Verlauf der Brustoperation auch die Lymphabflussgebiete des Armes und der Brust markiert werden (Br J Surg. 2016 Feb; 103(3):170-8, Ahmed M et al.: Systematic review of axillary reverse mapping in breast cancer).

Die konservative Therapie des Lymphödems bestünde nach Stefan Laux, Therapeut für manuelle Lymphdrainage und Ödemtherapie an der BG Klinik Ludwigshafen in einer komplexen physikalischen Entstauungstherapie, wobei verschiedene Maßnahmen ineinandergreifen müssten. Die Phase eins beginne mit der Entstauung, die Phase zwei habe die Erhaltung und Optimierung des erreichten Ergebnisses zum Ziel. Eine Volumenreduktion, die Rückbildung von Gewebeverhärtungen (lymphostatische Fibrosen) und eine geeignete Hautpflege sollten die Erhaltung von Alltagsfunktionen ermöglichen. Die manuelle Lymphdrainage habe die Steigerung der Gefäßaktivität (Lymphangiomotorik) zum Ziel, die Überbrückung von Wasserscheiden und die Funktionsverbesserung von Anastomosen (Gefäßverbindungsgänge). Ödem-flüssigkeit müsse in Richtung ödemfreie Regionen verschoben werden. Zur Verbesserung des Abstroms und zur Verhinderung des Rücklaufs werde mit Kompression der Gewebedruck erhöht, wodurch sich lymphostatische Fibrosen lockern ließen.  Zur Erhaltung der Entstauung dienten Kompressionsstrümpfe, wobei auf die Hautpflege zu achten sei. Eine wirkungsvolle Lymphödemtherapie erfordere die Ausführung durch speziell ausgebildete Therapeuten/-innen.

Auch eine operative Therapie sei möglich, so Dr. Katrin Seidenstücker, Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie, sowie leitende Oberärztin der Fachabteilung Plastische Chirurgie II, rekonstruktive Mikro- und Lymphchirurgie am Sana Krankenhaus Benrath in Düsseldorf. Zwischen Lymphgefäßen in gesunden und kranken Bereichen könnten Querverbindungen (Anastomosen) zur Verbesserung des Abflusses hergestellt werden, diese Methode eigne sich allerdings nur für die Anfangsstadien eines Lymphödems.  Auch sei mittels eines vaskulären Lymphknotentransfers vitales Lymphknotengewebe in kranke Bereiche verpflanzbar, wobei die Kombination mit einer Fettabsaugung (Liposuktion) das Ergebnis zusätzlich verbessere. Die Komplikationsrate sei niedrig, engmaschige postoperative Kontrollen seien jedoch erforderlich. Die Verbesserungsraten lägen je nach gewählter Methode über 70 bis knapp 80 Prozent. Kontakt: www.lymphchirurgie-duesseldorf.de

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DGS meets AGO Kommission Integrative Medizin

Recherchequellen zu CAM (complementary and alternative medicine) im Internet - wo findet man hilfreiche Informationen? In dieser verzweigten und unter Betroffenen heiß begehrten Landkarte stellte Prof. Dr. Matthias Kalder, stellvertretender Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Marburg, hilfreiche Wegweiser auf.

Informationsquellen in Deutschland

  • www.prio-dkg.de
    Seite „Präventive und Integrative Onkologie (PRiO)“, einer Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Krebsgesellschaft
  • www.kompetenznetz-kokon.de
    Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie, gefördert von der Deutschen Krebshilfe
  • www.ago-online.de
    Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. unterhält eine Kommission IMED (Integrative Medizin in der Onkologie), stellt Basisinformationen zur Verfügung und hält unter „Ressourcen und Recherchequellen zu Integrativer Medizin/CAM“ sieben Links zu internationalen Quellen bereit.
  • www.onkopedia.com
    Auf der Seite der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. stehen Leitlinien zur Komplementärmedizin bereit, die in Anlehnung an internationale Empfehlungen laufend aktualisiert werden.
  • www.dialogforum-pluralismusindermedizin.de
    Die AG „Methodenpluralität in der Medizin“ der Universität Witten-Herdecke bietet ein breites nationales und internationales Informationsangebot zur Komplementärmedizin und listet insbesondere universitäre Einrichtungen für Naturheilkunde und Komplementärmedizin auf.
  • www.carstens-stiftung.de
    Worte der Stiftungsgründerin Dr. Veronica Carstens (1923-2012), Ärztin für Innere Medizin und Naturheilkunde: „Ärzte und Ärztinnen der Zukunft sollten zwei Sprachen sprechen, die der Schulmedizin und die der Naturheilkunde und Homöopathie“. Die Seite unter dem derzeitigen Stiftungsvorsitzenden Prof. Dr. Andreas Michalsen aus Berlin legt v.a. Wert auf die medizinische Ausbildung, bietet Informationen zu Forschungsprojekten in der Komplementärmedizin und Datenbanken zur Recherche jedoch auch patientenzugänglich an.


Internationale Informationsquellen (in Englisch): 

  • nccih.nih.gov 
    Seite des National Center for Complementary and Integrative Health der National Institutes of Health mit Sitz in Bethesda, Maryland, USA. 
  • www.mskcc.org 
    Seite des Memorial Sloan Kettering Cancer Center mit Hauptsitz in New York, einem der renommiertesten Krebszentren in den USA. Bei Eingabe von „integrative medicine center“ re. oben in die Suchmaske auf der Startseite gelangt man umgehend an Ort und Stelle.  
  • www.mdanderson.org
    Seite des MD Anderson Cancer Center der University of Texas, Houston, USA, ebenfalls mit einem weltweit hervorragenden Ruf. Die Seite enthält ein Learning Center zu Complementary Therapy Resources mit einem Link zum „American Botanical Council“: cms.herbalgram.org
    Unter „HerbClip“ Studien zur Wirksamkeit von Heilpflanzen.  
  • www.integrativeonc.org 
    Seite der amerikanischen Society for Integrative Oncology (SIO), einem überregionalen Zusammenschluss komplementär orientierter Onkologen und Onkologinnen mit informativem Patientenportal. 
  • www.cam-cancer.org 
    Seite des National Information Center for Complementary and Alternative Medicine in Norwegen mit interessanten Zusammenfassungen (summaries), die übersetzt in Onkopedia (s.o.) eingehen und abrufbar sind unter: www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines
  • www.escop.com 
    Seite der European Scientific Cooperative of Phytotherapy, einer europäischen Dachorganisation für nationale Arbeitsgruppen zur Phytotherapie (Pflanzenheilkunde) mit Sitz in Exeter, Großbritannien. Ausführliche Informationen über Heilpflanzen. 
  • cam.cochrane.org 
    Seite der Cochrane Complementary Medicine mit Sitz am Center for Integrative Medicine der Universität von Maryland, USA. Unter „Evidence“ erfolgt in Übersichtsarbeiten (Reviews) eine Bewertung komplementärmedizinischer Ansätze.

 


Sind Erfahrungsmedizin und Leitliniengerechte Therapie ein Widerspruch? Prof. Dr. Matthias Kalder (i.V. Prof. Dr. Werner Bader, Bielefeld) stellte reale Erfahrungen im medizinischen Therapiealltag naturwissenschaftlichen Erkenntnissen gegenüber. Wie kämen eigentlich Leitlinien zustande? Seien sie wissensbasiert oder ökonomisch basiert? Abgelehnt würde eine „Kochbuchmedizin“, und Leitlinien wären als Empfehlungen und Entscheidungs-hilfen zu betrachten, die an den Einzelfall anzupassen seien. Zudem sei dieser Streit überflüssig, denn ein Großteil der Patienten wende sich der Komplementärmedizin zu, mit und ohne Wissen. Im Patientengespräch seien deshalb die Erfolge der integrativen Medizin wie Sport und Ernährung zu benennen, Evidenzen zu erörtern und auf Recherchequellen hinzuweisen. Eine Aufnahme der CAM in Leitlinien wäre anzustreben. Eine Studie aus der Versorgungsforschung zur Leitlinienadhärenz habe im Übrigen ergeben, dass die Länge der Überlebenszeit nicht automatisch mit der Therapieausrichtung an Leitlinien übereinstimme (Jacke et. al BMC Cancer (2015) 15:734 The adherence paradox: guideline deviations contribute to the increased 5-year survival of breast cancer patients / freier Zugang möglich). Eine aktuelle Übersicht (Review) über 15 Jahre evidenzbasierte Anwendung integrativer Therapien bei Brustkrebs liefert Heather Greenlee et al. CA Cancer J Clin 2017;67: 194-232 Clinical Practise Guidelines on the Evidence-Based Use of Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment.
Freier Zugang unter: onlinelibrary.wiley.com (PDF-Download).
Zu beachten sei der Unterschied zwischen einer Leitlinienvariation in der medizinischen Praxis und dem off-label-use von Medikamenten außerhalb des Zulassungsbereichs.

Struktur und Aufbau eines integrativen Zentrums am Beispiel der TU München - Rückblick auf 10 Jahre CAM-Sprechstunde, Dr. Daniela Paepke, Fachärztin  für Gynäkologie und Geburtshilfe mit den Zusatzbezeichnungen für anthroposophische Medizin und Naturheilverfahren am Interdisziplinären Brustzentrum (IBZ), beschrieb als Vorteile der integrativen Medizin eine gesteigerte Patientencompliance (Therapietreue), verminderte   Nebenwirkungen, eine Prognoseverbesserung und eine bessere Lebensqualität. Auch würden zweifelhafte alternative Angebote seltener in Anspruch genommen. Für drei Viertel der Patientinnen sei die komplementäre Therapie genauso wichtig, wie die Schulmedizin. Die Angebote umfassten Ernährungs- und Sportberatung, Psychoonkologie und Mind-Body-Therapien, eine Klangliege zur Tiefenentspannung, Wickel und äußere Anwendungen, die manuelle Lymphdrainage und Narbentherapie, sowie Wundtherapie. 38 Prozent der Patientinnen gaben in einer Umfrage die Einnahme von pflanzlichen Heilmitteln an (Phytotherapeutika), 54 Prozent wünschten sich eine komplementärmedizinische Unterstützung auch im Krankenhaus und 44 Prozent hatten das Bedürfnis nach Entspannungstherapien.

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Komplementäre und Supportive Therapien beim Mammakarzinom

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Das beste Mittel bei einer Krebserkrankung sei Wissen, um auf der Basis von Informationen bewusste Entscheidungen treffen zu können, so PD Dr. Sherko Kümmel, Direktor der Klinik für Senologie Essen-Mitte als Einleitung und wies beispielhaft auf die Therapieempfehlungen der AGO-Leitlinien hin.

Die Rolle der Komplementär- und Supportivmedizin aus Patientensicht sieht Dr. Daniela Paepke vom Zentrum für Integrative Gynäkologie und Geburtshilfe (ZIGG) in München im Gegensatz zur konventionellen Therapie in der indirekten Krebsbekämpfung begründet.  In den üblichen Tumorkonferenzen würden die Therapieentscheidungen ohne persönlichen Patientenkontakt getroffen, während in einer komplementären Erstsprechstunde ein einstündiges Anamnesegespräch unter Einbezug biographischer Daten stattfinde. Bereits im Jahr 2007 habe eine Umfrage unter Brustkrebspatientinnen eine Verbesserung der Lebensqualität bei komplementärer Unterstützung gezeigt (Fasching et al. Support Care Cancer 2007 Nov;15(11):1277-84). Eine Anleitung zur Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) nach Jon Kabat-Zinn lehre den achtsamen Umgang mit sich selbst und senke das Stressniveau, wobei Studienergebnisse einen Zusammenhang zwischen Krankheitsfortschritt und dem Überleben mit psychosozialen Variablen gezeigt hätten (Lutgendorf et al.: Biobehavioral Approaches to Cancer Progression and Survival, Am Psychol. 2015; 70(2): 186-197). Soziale Unterstützung verbessere die Krankheitsbewältigung, fördere Hoffnung, vermindere Ängste, Depressionen und leiste so einen Beitrag zur Lebensverlängerung (Lutgendorf et al.: Social Influences on Clinical Outcomes of Patients With Ovarian Cancer, J Clin Oncol. 2012; 30(23):2885-90). Bei der Anregung zu körperlicher Bewegung sollten die Patientinnen „dort abgeholt werden, wo sie stehen“, da viele bisher sportlich untätig gewesen seien. Auch Alltagsbewegungen könnten in ein Sportprogramm eingebaut werden. Eine aktuelle Pilotstudie befasse sich mit der Möglichkeit zur Reduzierung von Schmerzmedikamenten durch zusätzlichen Einsatz von Baldrian, Hopfen und Lavendelöl.

Welchen Beitrag können Misteltherapie & Co. zur Steigerung der Lebensqualität leisten?
Für Dr. Steffen Wagner, niedergelassener gynäkologischer Onkologe in Saarbrücken, Vorstandsmitglied der NATUM e V. und des BNGO e.V., liegen die Stärken der Misteltherapie in einer Steigerung der Lebensqualität. Bei Energieverlust und Fatigue, Kontrollverlust-, Rezidiv- und Todesängsten und damit verbundenem Dauerstress leiste die Mistel gute Dienste. Sie bewirke eine Immunmodulation und beeinflusse durch eine Endorphin-ausschüttung das Wohlbefinden. Auch gestörtes Schlafverhalten harmonisiere sich und verlorener Appetit kehre zurück. Eine Übersichtsarbeit zur Fatigueproblematik ist frei zugänglich unter: Bower JE: Cancer related fatigue: Mechanisms, risk factors, and treatment:  Nat Rev Clin Oncol. 2014 Oct; 11(10): 579-609. Knapp ein Fünftel aller Brustkrebspatientinnen setzten Mistelpräparate ein, die in der Medizingeschichte eine lange Tradition hätten und seit 1917 in der Onkologie eingesetzt würden. In der anthroposophischen Medizin würden Gesamtextrakte aus Mistelpflanzen von verschiedenen Wirtsbäumen (Apfel, Eiche und Kiefer) gewonnen, und die Studienlage zu deren Wirkung sei inzwischen reichlich. Es läge kein Nachweis zu negativen Wirkungen und Wechselwirkungen mit zielgerichteten Therapien vor, und auch während einer Chemotherapie könnten Mistelpräparate eingesetzt werden. In der Komplementärtherapie habe die Mistel ihren Stellenwert als Teil eines „Survivorship-Programms. In der Praxis müsse zunächst der Wirtsbaum ausgewählt und in der Therapieeinleitung die richtige Dosis gefunden werden. Dies durch Beobachtung der Lokalreaktion an der Injektionsstelle (Rötung bis 5 cm Durchmesser) und des Temperaturverlaufs. Als Kontraindikationen gelten Allergien, akute entzündliche und fieberhafte Erkrankungen, floride Autoimmunerkrankungen und immunsuppressive Therapien. Zusatzinformationen unter www.natum.de - Komplementärmedizin in der Onkologie - Supportivtherapie. PD Dr. Kümmel stellte als Fazit die Frage, ob die Mistel im Hinblick auf die effektivsten Immunabwehrzellen überhaupt, die Killerzellen, auch zur Immunstimulierung beitragen kön-ne, da diese nicht uneingeschränkt ihren Dienst verrichteten. Ob eine Immunantwort auf die Mistel anspricht, sei damit noch zu klären.

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Histopathologische Parameter und Multigentest: Evidenz für Prognose und Prädiktion?

IHC 4 beim Mammakarzinom: alternative Tests und Update, Prof. Dr. Zsuzsanna Varga vom Institut für Pathologie und Molekularpathologie in Zürich erläuterte die Problemlage bei der zuverlässigen Bestimmung der Tumoreigenschaften, die als Basis für die Therapieentscheidung herangezogen werden. Die Bestimmung des Östrogen- und Progesteronstatus mittels Immunhistochemie (IHC) gelte zwar als relativ zuverlässig und reproduzierbar, dennoch sei von etwa 20 Prozent „Laborfehlern“ auszugehen. Prinzipiell sollten 70-80 Prozent der Brustkrebstumore östrogenpositiv und 60 Prozent progesteronpositiv sein, wovon es Abweichungen gäbe. Beim Ki67-Wert, einem Hinweis (Index) auf die Wachstumsgeschwindigkeit eines Tumors und dem wesentlichen Unterscheidungsmerkmal zwischen Luminal-A- und Luminal-B-Tumoren, seien seit langem eine schlechte Reproduzierbarkeit und hohe Ergebnisunter-schiede bei verschiedenen Beurteilern bekannt (Untersuchervariabilität). Probleme gäbe es ebenfalls bei der Erfassung des HER2+-Status (Wirtz et al.: Biological subtyping of early breast cancer: a study comparing RT-qPCR with immunhistochemistry. Breast Cancer Res Treat. 2016 Jun;157(3):437-46). Eine Alternative zur fehleranfälligen Immunhistochemie wäre die Gewebebeurteilung statt über Proteinfärbemethoden über die Messung der messengerRNA /mRNA (Boten-RNA, überträgt Geninformationen vom Zellkern zu den Herstellungsorten für Eiweiße im Zellinneren). Eine Reproduzierbarkeitsstudie aus dem Jahr 2017 mit dem „MammaTyper“, einem Test, der via mRNA arbeitet, habe wesentlich zuverlässigere Ergebnisse bei allen Tumorsubtypen erbracht, jedoch seien zur Überführung in die klinische Praxis noch Evaluierungsstudien mit einer höheren Teilnehmerzahl erforderlich (Z Varga et al. Breast Cancer Res 19 (1), 55. 2017 May 11).

Die zentrale Frage bei einem Multigen-Expressionstest: Evidenz für Prognose und Therapieprädiktion beim Mammakarzinom ist für Prof. Dr. Hans-Peter Sinn, Leiter  der Arbeitsgruppe Mammakarzinom  der Allgemeinen Pathologie am Universitätsklinikum Heidel-berg, ob das Gentestergebnis eine sichere Entscheidungsbasis  für oder gegen eine  Chemo-therapie liefere.  Bisher verlaufe die Zuordnung von Brustkrebspatientinnen zu einer der beiden Gruppen noch nicht optimal. Die Kombination der Ergebnisse aus einem Gentest mit klinischen Eigenschaften wie dem Grading (Maß für die Zellentartung) und dem Nodalstatus (Befall von Lymphknoten) könne zwar eine Zusatzsicherung bieten, jedoch entstünden durchaus auch hier schwierige Entscheidungssituationen: das klinische Risiko könne niedrig sein, das genetische jedoch hoch, oder das klinische Risiko sei zwar niedrig, der Gentest melde jedoch ein hohes Risiko. Als Risiko gilt hier die Wahrscheinlichkeit, in den folgenden 10 Jahren ohne Chemotherapie eine Metastasierung zu erleiden. Prinzipiell seien Gen-Expressionstests als Entscheidungshilfen nur bei einem mittleren klinischen Risiko sinnvoll, wobei jedoch erschwerend hinzukomme, dass die Ergebnisse aus verschiedenen Gentests voneinander abweichen könnten. Eindeutig sei bisher nur zu beantworten, dass Patientinnen mit einem niedrigen Risiko keinen Vorteil aus einer Chemotherapie zögen. Offen sei zudem auch die Frage, ob die Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie eher nach dem Risiko, oder eher nach der Tumorbiologie erfolgen solle. Beim triple-negativen Mammakarzinom erlaubten neu ermittelte Subgruppen nun eine differenziertere Klassifizierung. Um Über-, Unter- oder Fehlbehandlungen zu vermeiden, sei zweifelsfrei eine exakte molekulare Charakterisierung von Brustkrebstumoren erforderlich, wobei der MammaTyper mit seiner neuen Messmethode gute Ergebnisse liefere.

Spezielle histologische Subtypen des Mammakarzinoms und prognostische Relevanz stellte Prof. Dr. Arndt Hartmann, Direktor der Pathologie des Universitätsklinikums Erlangen vor und wies darauf hin, dass die Zuordnung seltener Mammakarzinomarten (ca. 20 Prozent) zu geeigneten Therapieformen schwierig sei. Eine ohnehin spärliche Dokumentation könne nur auf wenig Daten zurückgreifen, was ein grundsätzliches Problem seltener Krebsarten sei. Ein Beispiel sei das Lobuläre Mammakarzinom (ausgehend von den Milchläppchen), mit einer üblicherweise geringen Zellteilungsrate und einem niedrigen Ki67-Wert, das jedoch zu Spätmetastasen neige. Es gäbe in seltenen Fällen jedoch auch eine lobuläre Form mit hohen Zellteilungsraten und einem hohen Ki67-Wert (pleomorphes lobuläres Karzinom mit unter-schiedlichen Tumorzelleigenschaften). Information zur Einteilung seltener Subtypen unter: Dieci et al.: Rare Breast Cancer Suptypes: Histological, Molecular, and Clinical Peculiarities.
The Oncologist 2014; 19:805-813. Aufhören ließ zudem der Hinweis auf verwandte Gewebe-strukturen der Brustdrüse und der Speicheldrüse.

Tumorinfiltrierende Lymphozyten beim Mammakarzinom: Prognose und Prädiktion: Die Antwort des Immunsystems auf Tumorzellen, das Immunoediting, müsse moduliert werden, so Prof. Dr. Carsten Denkert vom Institut für Pathologie der Charité Berlin. Beim Immunoediting seien drei Phasen bekannt. In der Eliminierungsphase würden so viel Tumorzellen wie möglich ausgelöscht. Dies gelänge jedoch nicht vollständig, und es käme nun zur Phase des Gleichgewichts, in der neue Tumorzellvarianten mit geringerer Immunogenität (die Eigenschaften der Tumorzelle zur Auslösung einer Immunantwort werden schwächer) dem Immun-system widerstehen könnten. In der darauffolgenden Escape-Phase seien diese Tumorzellen nun dazu in der Lage, dem Immunsystem „zu entkommen“. Die Infiltrationsrate mit Lymphozyten sei beim triple-negativen Mammakarzinom am höchsten, was eine Immuntherapie ermöglichen könnte, beim HER2+- Tumor sei sie etwas niedriger. Geringe Infiltrationswerte mit TIL (Tumor infiltrierende Lymphozyten) zeigten sich bei den luminalen Tumoren, auch beobachte man inhomogene Infiltrate, was sich auf die Prognose auswirke. Die Tumorinfiltrierende Lymphozyten stünden in Verbindung mit der Reaktion von Tumorzellen auf eine neoadjuvante Chemotherapie, und durch gleichzeitigen Einsatz eines Immuncheckpointhemmers könnten Tumorzellen so „von zwei Seiten“ angegriffen werden:  Denkert et al. 2015, J Clin Oncol 33:983-991 und GeparNuevo-Studie: www.gbg.de
Tumorinfiltrierende Lymphozyten könnten als prognostische Marker eingesetzt werden, und die Untergruppe der triple-negativen Brustkrebstumore sei immunogen.

Liquid Biopsy im Vergleich zu Tumorgewebe - sind diese Methoden schon gleichwertig? Ein Riesenrummel, verbunden mit großen Hoffnungen auf beste Marktchanchen, so ließe sich nach Dr. Vera Kloten, Diplombiologin am Institut für Pathologie der Uniklinik RWTH Aachen die derzeitige Lage beschreiben. Im Blut seien zirkulierende Tumorzellen zu finden (CTCs), frei zirkulierende DNA (cfDNA), microRNA = miRNA aus Exosomen (kleine RNA-Abschnitte mit Funktion in der Genregulierung aus Bläschen, die von Tumorzellen in die direkte Umgebung = Mikromilieu, abgegeben werden) und Nicht-Tumorzellen. Die frei zirkulierende DNA könne somit aus einem Cocktail aus unterschiedlichen Zellen wie Tumorzellen, Mikromilieuzellen und Nichttumorzellen stammen, und die zu bestimmenden Fragmente seien noch nicht exakt identifizierbar. Hoffnungen würden in die Liquid Biopsy („flüssige Biopsie“) als Begleit-diagnostik (Companion-Diagnostik) bei einer Tumorerkrankung zur Früherkennung von Rezidiven oder Metastasen gesetzt. Vorstellbar wäre eine Blutuntersuchung, bei entsprechendem Ergebnis ein bildgebendes Verfahren und im Anschluss, falls erforderlich, die Therapieeinleitung. Beim Mammakarzinom fände die Liquid Biospy bisher jedoch noch keine klinische Anwendung.

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