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Die große und die kleine Schwester: DIPA und La Mamma 2014

Kongressbericht La Mamma und Diplompatientin von mamazone e.V.

September und Oktober sind die beiden Kongressmonate bei mamazone, und auch in diesem Jahr wurde das hochkarätige Fortbildungsangebot wieder von einer großen Zahl interessierter Breast Care Nurses und Brustkrebspatientinnen zur Wissenserweiterung genutzt.

La Mamma, die kleine Schwester im September, gedacht für die berufliche Weiterbildung von Krankenschwestern im Umgang mit Brustkrebspatientinnen, bot vielfältige, praktisch verwertbare  Informationen.

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PEM, EDIM und die Tumormarker

Dr. med. Frank Müller, Radiologie und Nuklearmedizin Ludwigshafen, führte in die Positronen-Emissions-Mammographie (PEM) ein, eine neue Möglichkeit der Brustkrebsdiagnostik, die sowohl bei Erstverdacht, als auch während Therapie und Nachsorge hervorragende Ergebnisse liefert. So kann nicht nur das Ansprechen eines Tumors auf eine neoadjuvante (vor OP) Chemotherapie genauestens überwacht werden, sondern auch mögliche Rezidive werden frühzeitig und mit hoher Empfindlichkeit entdeckt. Die Presskraft auf die Brust ist gegenüber üblichen Mammographie-Geräten um zwei Drittel verringert, eine große Erleichterung für die Patientin. Leider wird dieses Verfahren derzeit noch nicht von den Krankenkassen übernommen, als Eigenleistung fallen knapp unter tausend Euro an.

Die Entdeckung einer Krebserkrankung in einer Blutprobe, diese neue Möglichkeit stellte Dr. med. Heiko Hofmann von der Tavarlin AG in Pfungstadt vor. Im EDIM-Test werden zwei Biomarker  gemessen, einmal das Apo 10, ein Eiweiß, welches sich in Tumorzellen anreichert und den natürlichen Zelltod (Apoptose) behindert, zum anderen das TKTL 1, eine weiteres Eiweiß mit Bezug zum erhöhten Zuckerverbrauch von Tumorzellen. In Kombination erlauben beide Marker eine Aussage über die Bösartigkeit von Tumoren, nämlich die Fähigkeit zu invasivem Wachstum und Metastasierung, sowie zur Therapieresistenz. Der Test  weist nicht auf eine bestimmte Tumorart hin, bei auffälligen Ergebnissen muss somit nach der konkret vorliegenden Erkrankung gesucht werden. Bei unauffälligen Werten kann jedoch eine Krebserkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden (97 Prozent).

Nicht zur Frühentdeckung, jedoch zur Verlaufskontrolle einer bereits vorliegenden Tumorerkrankung können Tumormarker heran gezogen werden.
Dr. med. Petra Stieber, Laborspezialistin aus München, erläuterte die sinnvolle Nutzung dieser diagnostischen Möglichkeit. Die Interpretation der Ergebnisse ist nicht einfach, da auch gutartige Erkrankungen zu einem Anstieg von Tumormarkern führen können. Auch kommt es nicht allein auf den konkret vorliegenden Zahlenwert an, sondern der individuelle Verlauf beim einzelnen Patienten liefert Hinweise auf einen möglichen Rückfall. Auch unterhalb der statistisch festgelegten Grenzwerte kann bei einem fortlaufenden Anstieg der Tumormarker eine Metastasierung vorliegen. Auszugehen ist von einem persönlichen Basiswert, der nach Beendigung der Primärtherapie bzw. vier Wochen nach Abschluss einer Chemotherapie zu erheben ist. Darüber hinaus  ist eine sinnvolle Verlaufsbeurteilung nur bei Verwendung des gleichen Testverfahrens möglich, andernfalls können technisch bedingte Schwankungen zu einem unrealistischen Bild führen.

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Strom, Rucksäcke und Schmerztherapie

Bei Brustkrebs können auch Hautmetastasen auftreten. Dr. med. Julia Hyun, Abteilung Dermatologie der Helios Kliniken GmbH in Oberhausen, behandelt diese mit Elektrochemotherapie und berichtete von Ansprechraten bis zu 85 Prozent. Nach Verabreichung eines Chemotherapeutikums und einer Wartezeit zur Verteilung im Organismus, werden an der Metastase mittels Nadeln elektrische Impulse gesetzt. Die Eindringtiefe reicht von einem halben bis zu drei Zentimetern. In der Folge wird die Zellwand der Krebszellen kurzzeitig durchlässig für das eingesetzte Medikament, danach schließen sich die Poren wieder. Das eingeströmte Präparat bleibt im Zellinneren eingeschlossen und verrichtet dort nun seine therapeutische Arbeit. Zukünftig sollen weitere Anwendungsbereiche entstehen, u.a. die Behandlung von Knochen- und Weichteilmetastasen.

TDM-1, Trastuzumab trägt einen Rucksack: Was hierunter zu verstehen ist  erläuterte Dr. med. Beyhan Ataseven von den Kliniken Essen Mitte, Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie.

Ein ernstes Problem beim Einsatz von Chemotherapien besteht in ihrer eingeschränkten  selektiven Wirkung. Außer Krebszellen werden auch gesunde Zellen angegriffen, was zu den allseits bekannten Nebenwirkungen führt. Ein Transporter, der ein Medikament genau dorthin bringt, wo es benötigt wird, wäre ein möglicher Ausweg. Dies wurde bei TDM-1 versucht. Nach intensiver Forschungsarbeit  gelang eine Kopplung  (Linker) zwischen dem Antikörper Trastuzumab und dem Chemotherapeutikum Emtansine. Trastuzumab, eingesetzt beim HER2/neu positiven Brustkrebs, lagert sich an die entsprechenden Rezeptoren auf der Zelloberfläche an, das mitgeführte Emtansine dringt ins Zellinnere ein. Auf diese Weise werden Wachstumssignale „von außen und von innen“ gebremst, was in der EMILIA-Studie zu einer erheblichen Verlängerung der rückfallfreien Zeit und verringerten Nebenwirkungen führte. Zugelassen ist TDM-1 für das metastasierte, HER2/neu-positive Mamma-Karzinom nach vorangegangener Trastuzumab- und Taxanbehandlung.

Auf selten erwähnte Aspekte der Schmerztherapie ging Dr.med. Manfred Sturm von der Schmerzambulanz des Klinikums Augsburg ein. Für die Linderung körperlicher Schmerzen steht eine breite Auswahl wirksamer Substanzen zur Verfügung, und bei guter Basistherapie treten auch die gefürchteten Durchbruchschmerzen kaum auf. Eine biopsychosoziale Medizin bezieht jedoch auch seelische und soziale Gesichtspunkte in das Schmerzerleben mit ein, da für die Empfindung von Schmerz und Schmerzintensität („total pain“) nicht nur das Körperliche Ausschlag gebend ist, sondern auch die persönliche Bewertung des Empfundenen und eine geeignete Unterstützung in der sozialen Umgebung.

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Gute Nachsorge, neue Lebenskräfte

Gefühle von Verlorenheit, die oft nach Abschluss der Akutbehandlung auftreten, sind typisch für „Die zarte Zeit der Nachsorge“, Thema von Prof. Dr. med. Barbara Schmalfeldt,  Leiterin des Gynäkologischen Krebszentrums der TU München. Mit Hilfe eines Distress-Thermometers (Distress bedeutet schädlicher Stress) werden zunächst psychische, soziale, berufliche und medizinische Belastungssituation abgefragt, wobei die Patientinnen das Ausmaß empfundener Belastung in einer Punkteskala angeben. Je nach persönlichem Problembild werden geeignete Unterstützungsangebote unterbreitet. Es fällt auf, dass bisweilen trotz eindeutiger Antworten und beobachtbarem Verhalten nicht auf angebotene Hilfsmaßnahmen zurück gegriffen wird. Insbesondere trifft dies auf die Psychoonkologie zu, der immer noch mit Vorbehalten begegnet wird.

Leichter entsteht Einsicht in die Notwendigkeit von Sport und Bewegung. Die Leiterin der AG Bewegung und Krebs am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg, Prof. Dr. med. Karen Steindorf, beschrieb den positiven Einfluss auf Depression und Ängstlichkeit, bisweilen ist jedoch bei schwerster Symptomatik eine medikamentöse Zusatzbehandlung erforderlich. Ein Ausdauertraining erzeugt deutliche biologische Effekte, Entzündungsmerkmale nehmen ab, die Immunfunktion wird gestärkt und der Hormonstatus reguliert.

Unterstützend wirkt ebenfalls Qi Gong bei Krebs, eine Bewegungsform aus der fernöstlichen Medizin, vorgestellt von Dipl. Biol. Adrian Schmieder, Trainer für Heilqigong und Tai Chi aus Frankfurt. Krankheiten entstehen durch eine Blockade des Qi, der Lebensenergie, und aus Energiearbeit, dem Gong, sollen neue Kräfte geschöpft werden.  Blockaden folgen auf negativen Stress, Anspannung und „Gedankenkarussells“ mit Fixierung auf negative Inhalte.
Unter www.heilqigong.de sind weitere Informationen erhältlich.

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Kongress Diplompatientin - die große Schwester „DIPA“

In neuem organisatorischem Outfit präsentierte sich heuer vor traditionell vollbesetztem Hörsaal mamazones Fortbildungsreihe für Brustkrebspatientinnen, angereist aus ganz Deutschland und sogar mit einer Teilnehmerin aus Südtirol.

Die personalisierte Brustkrebstherapie hat sich etabliert, zusätzlich wird die Tendenz zum Einbezug von Faktoren spürbar, die auf den ersten Blick keine Verbindung zu einer Brustkrebserkrankung erkennen lassen.

Individuell vorgehen

Über- und Untertherapie vermeiden, zu diesem derzeit wohl meist genannten Aspekt moderner Brustkrebstherapie sprach Dr. med. Rachel Würstlein vom Brustzentrum  der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der LMU München. Im Blickpunkt stehen Gentests, die eine Aussage über das Rückfallrisiko ohne Chemotherapie erlauben sollen. Ihr Einsatz erfolgt derzeit nur bei hormonpositiven Tumoren. Da die Ergebnisse laufender prospektiver Studien noch nicht vorliegen, die lange Wartezeit für Betroffene jedoch unzumutbar scheint, wird ein neuer Weg beschritten. Das Ansprechen auf eine Antihormontherapie lässt sich auch neoadjuvant (vor OP) überprüfen. Die  Entnahme einer Gewebeprobe und die Messung des Ki67- Wachstumswerts vor und nach einer drei- bis vierwöchigen Therapie gibt Aufschluss über die Wirksamkeit. Sinkt der Ki67-Wert  nach Einsatz der AH-Therapie deutlich ab, kann eine Chemotherapie erspart werden. Bei unsicherem Ergebnis ist ein Gentest sinnvoll, der PROSIGNA-Test  (PAM 50), ein Gentest der dritten Generation, gibt nicht nur Auskunft über das Rückfallrisiko, sondern auch über den biologischen Subtyp des Tumors.

Personalisierung auch in der Strahlentherapie: Prof. Dr. med. Frederik Wenz von der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität Mannheim nannte als Beispiele die intraoperative Radiotherapie und die hypofraktionierte Bestrahlung. Eher für Patientinnen mit einem niedrigen Rückfallrisiko  ist die Einmalbestrahlung noch während OP geeignet, Alter, Gewebeeigenschaften und Rezeptorstatus  müssen berücksichtigt werden. Das häufig nicht örtlich beschränkte DCIS (Brustkrebsvorstufe) ist ausgeschlossen, ebenso das lobuläre Karzinom (Krebs der Milchläppchen) mit seinem besonderen Wachstumsmuster.

Die hypofraktionierte Bestrahlung mit weniger Terminen aber höheren Einzeldosen ist bei Patientinnen mit einem mittleren Rückfallrisiko möglich, wobei die Ergebnisse der START-Studien keine Nachteile im Vergleich zur bisher üblichen Bestrahlung ergaben. Bei Hochrisikopatientinnen sollte dagegen nach wie vor  konventionell vorgegangen werden.

Während lange Zeit Beziehungen zwischen Tumor und Immunsystem als undenkbar galten, wird heute  die Frage nach der Immunogenität von Brustkrebs gestellt, d.h. nach den Merkmalen eines Tumors, die das Immunsystem erkennt und die eine Reaktion auslösen können, so Dr. rer. nat. Ralph M. Wirtz von der Stratifyer Molecular Pathology GmbH in Köln. Neue Gentests beziehen neben den Tumoreigenschaften und der Wachstumsgeschwindigkeit bereits die Immunogenität eines Tumors mit ein, die bei verschiedenen Tumorarten eine unterschiedliche Ausprägung hat. Ein Lockstoff für bestimmte Immunzellen (B-Zellen), das CXCL 13, spielt beim HER2/neu-positiven Brustkrebs eine bedeutende Rolle, der mit dem Antikörper Trastuzumab behandeltwird. Auch das Ansprechen auf eine Chemotherapie ist über CXCL 13 einschätzbar, was wiederum eine individuelle Therapieanpassung  ermöglicht.

Dr. med. Christoph Domschke von der Klinik für Frauenheilkunde des Universitätsklinikums Heidelberg betonte das Ziel einer maßgeschneiderten Therapie unter Berücksichtigung immunologischer Bedingungen. Viele Fragen sind in diesem jungen Forschungsgebiet noch offen, jedoch hat sich bereits gezeigt, dass das Überleben umso besser ist, je mehr immunogene Zellen ein Tumor enthält. Die Bildung dieser Zellen kann mit einer niedrig dosierten Cyclophosphamid-Therapie (Endoxan: 50 mg /Tag) angeregt werden.

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Was tun bei Metastasen

Neues zur Therapie des metastasierten Brustkrebses stellte Dr. med. Sebastian Häusler von der Frauenklinik am Universitätsklinikum Würzburg vor. Kam vor nicht allzu langer Zeit beim Auftreten von Metastasen noch umgehend eine Chemotherapie zum Einsatz, gilt heute bei hormonpositiven Tumoren auch bei Metastasierung die antihormonelle Therapie als Mittel der Wahl (Ausnahme: akut lebensbedrohlicher Zustand).

Besonders wichtig ist die Nachbestimmung der Tumoreigenschaften, da Veränderungen sowohl bei hormonpositiven, als auch bei HER2/neu-positiven Tumoren vorkommen. Nach den Wechseljahren ist eine Antihormontherapie mit Aromatasehemmern sinnvoll, denn Östrogene, „Treibstoff“ hormonpositiver Tumoren, können auch aus Körperfett gebildet werden. Da die Eierstöcke vor den Wechseljahren mit vermehrter Hormonbildung auf Östrogenentzug reagieren, kommen hier neben Tamoxifen die GnRH-Analoga zum Einsatz, welche die Hormonproduktion in den Ovarien selbst stören.
Eine neue Option ist die seit kurzem zugelassene Kombination von Exemestan und Everolimus (Afinitor), welche Resistenzen durchbrechen soll.
Für den HER2/neu-positiven Brustkrebs stehen die neuen Medikamente TDM-1 und Pertuzumab zur Verfügung, die mit veränderten Wirkmechanismen die progressionsfreie Zeit erheblich verlängern (EMILIA-Studie, Cleopatra-Studie).

Als Durchbruch des Jahres 2013 gilt die Immuntherapie mit CAR-T-Zellen, bei der künstliche Antikörper in die T-Zellen des Immunsystems eingeschleust werden.

Schützen Bisphosphonate vor Knochenmetastasen? Prof. Dr. med. Ingo J. Diehl von der Praxisklinik am Rosengarten in Mannheim stellte die neue Metaanalyse über 22 Studien mit 17.791 Patientinnen vor. Danach verringerte sich bei Frauen nach den Wechseljahren die Fernmetastasierung, und auch die Sterblichkeit sank. Dies war unabhängig vom Hormonrezeptorstatus und dem Befall von Lymphknoten.

Auf der Basis dieser Ergebnisse erfolgte zwar die Empfehlung zur adjuvanten Anwendung von Bisphosphonaten für Patientinnen nach den Wechseljahren, leider fehlen nach wie vor eine entsprechende Zulassung, sowie eine Aussage zur Therapiedauer.

Osteoporose als Risikofaktor für Knochenmetastasen erläuterte Prof. Dr. med. Andreas Kurth vom Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie in Ratingen. Sowohl eine Osteoporose, als auch Tumorzellen, greifen in den Knochenstoffwechsel ein und führen zu Knochenabbau. Auch unter einer Chemo- oder Aromatasehemmer-Therapie kommt es zu enormen Knochenmasseverlusten. Ob dadurch eine  Metastasierung ausgelöst oder befördert wird, sei jedoch noch unklar.

Zur Frakturvermeidung sollte allerdings der Knochenabbau gebremst und der Aufbau angeregt werden. Zur Verfügung stehen Calcium und Vitamin D, die Bisphosphonate und der Antikörper Denosumab.

Zu einem zweiten Standbein bei  hormonabhängigem Brustkrebs mit hohem Rückfallrisiko könnte Palbociclib werden. Prof. Dr. med. habil. Toralf Reimer
von der Universitätsfrauenklinik Rostock erklärte die Wirkweise dieser  derzeit erst für  Studien zugelassenen Substanz. Palbociclib hemmt CDK 4/6, ein Enzym, welches den Zellzyklus steuert und wird in Kombination mit Letrozol oder Fulvestrant erforscht (PALOMA-Studien). Erste Ergebnisse zeigen eine Verdopplung der rückfallfreien Zeit, leider sind auch die damit verbundenen Nebenwirkungen nicht unerheblich.

Das Gießkannenprinzip der Chemotherapie geht jedoch mit den medikamentösen Neuentwicklungen zu Ende, so Prof. Reimer.

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Blick über den Tellerrand

Was könnte Brustkrebs mit der Schilddrüse zu tun haben? Prof. Dr. med. Roland Gärtner vom Zentrum für endokrine Tumoren an der LMU München
wies auf physiologische Gemeinsamkeiten hin. Sowohl bei der Schild-, als auch der Brustdrüse, wird die Wachstumsregulation von Jodlakton, einem Umbauprodukt von Jod, beeinflusst. Ein Mangel begünstigt in beiden Geweben Wucherungen und kann zu Knoten führen. Gegensteuern lässt sich mit der Lugol`s chen Lösung (Jod-Kalium-Jodid-Lösung) oder getrockneten Meeresalgen, die als gute Jodquelle gelten.

Auch zwischen Brustkrebs und Cholesterin gibt es Querverbindungen, so PD Dr. med. Thomas Pusl von der Abteilung Endokrinologie und Stoffwechsel des Klinikums Augsburg. Ein Abbauprodukt des Cholesterin, das 27-Hydroxy-Cholesterin, lagert sich an Brustkrebszellen an und ist ebenfalls im Tumorgewebe nachweisbar. Bei einer Hemmung der 27-Hydroxy-Cholesterin-Produktion geht das Brustkrebswachstum zurück und die Metastasierungsrate sinkt. In Studien mit Statinen (Blutfettsenker) zeigte sich eine mögliche Prognoseverbesserung bei Brustkrebs, jedoch sollten nichtmedikamentöse Strategien Vorrang haben: Gewichtsreduktion, Fettreduzierung in der Nahrung und die Wahl geeigneter Nahrungsfette mit einem höheren Anteil von Omega-3-Fettsäuren und wenig Omega-6-Fettsäuren.

Licht in die Diskussion zum  Stellenwert von Selen in der Krebsmedizin brachte PD Dr. med. Ralph Mücke von der Klinik für Strahlentherapie am Klinikum Lippe in Lemgo. Bei ausreichendem Selenspiegel werden Chemo- und Strahlentherapie besser vertragen und Nebenwirkungen vermindern sich. Dies bedeute jedoch keine Therapiebehinderung, denn die Überlebenszeiten  blieben gleich, so Mücke. Selen hemmt durch die Blockade von NF-kappaB, einem Schlüsselfaktor für Entzündungen, zahlreiche Entzündungsvorgänge und aktiviert den „Wächter des Genoms“, das Gen p53, welches Erbgutschäden repariert.

Amerikanische Studien, die keinen Vorteil für Selen erbrachten, seien nicht auf Deutschland übertragbar, denn die dortigen Studienteilnehmer litten nicht unter Selenmangel. Deutschland gilt dagegen als Selenmangelgebiet, und es seien selten normale Selenspiegel im Blut von Patienten nachweisbar. Eine Kontrolle und Ergänzung auf 95 – 125 Mikrogramm/Liter, den optimalen Selenspiegel, sei deshalb dringend empfohlen.

Erstaunliches berichtete Dr. med. Claudia Friesen, Leiterin des Molekularbiologischen Forschungslabors der Uniklinik Ulm, zu Methadon, einem Drogenersatzstoff für Suchtkranke. Zahlreiche Tumorarten verfügen über Opioid-Rezeptoren, an welche sich das künstlich hergestellte Opioid Methadon anlagert. Als Friesen Leukämiezellen mit Methadon behandelte, starben diese in kurzer Zeit ab, sie wurden in den Zelltod, die Apoptose, getrieben. Versuche mit anderen Krebszellarten führten zum gleichen Ergebnis, die Opioid-Rezeptoren spielen offensichtlich bei der Auslösung des Zelltods eine zentrale Rolle. Eine geringere Anzahl schwächt den Effekt zwar ab, jedoch kann in Kombination mit einer Chemotherapie erneut eine außergewöhnlich hohe Ansprechrate erzielt werden. Als Ursache gilt, dass Methadon die Aufnahme des Chemotherapeutikums in die Krebszellen erhöht und zugleich deren Ausscheidung bremst.
Inzwischen liegen Anwendungen bei  sog. „austherapierten“ Patienten mit derart hoffnungsvollen Ergebnissen vor, dass noch dieses Jahr mit klinischen Studien begonnen werden soll.

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Aufbruch zu neuen Ufern - die PONS-Nachsorgestudie ist gestartet

Wiedergutmachung einer alten italienische Sünde, mit diesen Worten erinnerte Prof. Dr. med. Claudio Zamagni, Klinikdirektor der  Policlinico S. Orsola-Malpighi in Bologna an italienische Nachsorgestudien aus den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts. Sie werden leider bis heute zitiert und  als Begründung für eine symptomorientierte Nachsorge benützt, oder besser missbraucht. Der Tenor der Studien damals war, dass eine Früherkennung von Rückfällen das Gesamtüberleben nicht verlängere, weshalb die Fahndung nach Rezidiven und Metastasen in der Nachsorge keinen Vorteil erbringe. Die dringend benötigte wissenschaftliche Überprüfung dieses Standpunkts allein schon deshalb, weil inzwischen erhebliche therapeutische Fortschritte  erzielt wurden, soll nun  mit der Patient Oriented New Surveillance Study  / PONS-Study Italia erfolgen. In zwei Studienarmen findet ein  Vergleich zwischen Patientinnen mit der üblichen und Patientinnen mit intensivierter Nachsorge statt. Werden in der intensivierten Nachsorge Metastasen und Rezidive früher erkannt, schließt sich eine weitere Studie zur Überprüfung der Lebenszeitverlängerung an.

Studienbeginn war am 21. Oktober 2014

Für die Bereitschaft, diese von Brustkrebspatientinnen mit größten Hoffnungen verbundene Studie in Angriff zu nehmen, wurde Prof. Zamagni durch die Mitglieder von mamazone e.V. mit überwältigender Mehrheit zum Busenfreund des Jahres 2014 gewählt.

Kongressbericht von Gertrud Rust, Vorstandsmitglied mamazone e.V., 05.11.2014

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