AktuellesKongressberichte

Bericht vom 33. Senologie-Kongress vom 27.-29. Juni 2013 in München

Von Dipl.-Psych. Gertrud Rust, mamazone-Bodensee,
Vorstandsmitglied mamazone- Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V.

Der Senologiekongress ist die wichtigste deutsche Austausch- und Diskussions-Plattform für alle an der Behandlung von Brustkrebs Beteiligten. Genutzt wird der Kongress zudem als Treff von Leitlinienkommissionen und Studiengruppen. Im Mittelpunkt der diesjährigen Vorträge standen die an die jeweilige Tumor-Biologie angepasste Diagnostik und Therapie.

Was die mammographische Dichte bedeutet

So ausgefeilt und vielfältig sich die Therapiemöglichkeiten bei einer Brustkrebserkrankung inzwischen darstellen, Tumoreigenschaften werden immer differenzierter erfasst und spiegeln bereits Besonderheiten auf der Ebene von Erbmerkmalen wieder, so unbestritten ist nach wie vor: Früherkennung bildet die grundlegende Basis für gute Heilungschancen.

Die Früherkennung einer Brustkrebserkrankung kann jedoch durch zahlreiche Faktoren erschwert werden, eines dieser Hemmnisse stellt die mammographische Dichte dar.
Katharina Heusinger von der Frauenklinik Erlangen erläuterte Ursachen und klinische Bedeutung einer dichten Brust. Die Brustdichte gilt als eigenständiger Risikofaktor für eine Brustkrebserkrankung, die Erkrankungsgefahr ist bei einer hohen Brustdichte bis zu 5-fach gesteigert.
Unter erhöhter Brustdichte ist hierbei eine Gewebeverdichtung aufgrund zellulärer Veränderungen zu verstehen, wobei dichtes Gewebe hauptsächlich um die Drüsengänge angesiedelt ist. Gebräuchlich ist auch der Begriff Mastopathie. Die Brustdichte wird über den Mengenvergleich von dichtem Gewebe und Gesamtgewebe der Brust erfasst, durch Zuordnung zu Maßskalen (BIRADS- und ACR-Skala mit jeweils vier Kategorien) erhält man einen Wert für das Ausmaß der Brustdichte, wobei der Wert vier jeweils die höchste Dichte repräsentiert.
Extrem dichte Brüste sind zwar eher selten, der Hauptanteil der Brüste liegt in einem mittleren Bereich, jedoch erschwert eine mastopathische Brust auch in einem mittleren Dichtebereich die Identifizierung eines kleinen Tumors. Ein Tumor stellt sich in der Mammographie als heller Fleck dar, eine Mastopathie als helles Gewebenetz, dem entsprechend schwierig, wenn nicht gar unmöglich, ist unter solchen Umständen das Erkennen problematischer Stellen. Ein Ei im Schnee finden beschreibt hier die diagnostische Herausforderung, und sowohl das Auge des Diagnostikers als auch die Empfindlichkeit einer Mammographie stoßen hier an ihre Grenzen.
Bei ACR 4 wird jeder 2. Tumor übersehen, bei ACR 3 werden immer noch 30 Prozent der Tumore nicht entdeckt.
Aus diesem Grund existiert in den USA bereits in fünf Bundesstaaten eine Informations-pflicht über den Dichtewert der Brust gegenüber den Frauen und wird auch in Deutschland als zentrale Erfordernis angesehen. Bei hohem Dichtewert kann ergänzend eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, deren Aussagekraft durch eine hohe Brustdichte nicht beeinträchtigt wird.
Da die mammographische Dichte einer der wichtigsten Risikofaktoren darstellt, an einem unentdeckten Brusttumor zu leiden, empfiehlt sich für jede Frau, diesen Wert zu erfragen und ggfs. eine ergänzende Diagnostik einzufordern.

PD Dr. Boris Adamietz von der Radiologie am Herkomerplatz in München wies auf analoge und digitale Techniken zur Erfassung der mammographischen Dichte (MD) hin. Das digitale Verfahren gilt als wesentlich empfindlicher, da mittels eines elektronischen Detektors sowohl eine Kontrastverbesserung, als auch Variationen in der Helligkeit einer Mammographie möglich werden.
Die MD ist in diesem Zusammenhang nicht allein durch die Gewebe bedingte Massendichte definiert, sondern auch durch optische (Aufnahmetechnik) und physikalische (Kompression der Brust) Faktoren. Zur Messung der MD sollten Computer gesteuerte Verfahren (Madena, Cumulus) eingesetzt werden, da erst auf der Basis exakter MD-Werte geeignete weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden können.

So zum Beispiel zusätzliche bildgebende Verfahren, vorgestellt von Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle vom Institut für Radiologie am Klinikum Frankfurt Höchst.
Ergänzend zum Ultraschallverfahren sind dies die Magnetresonanztomographie (MRT), ggfs. auch mit Kontrastmittel und die Positronen-Emissions-Mammographie (PEM), ein innovativer Diagnoseansatz, wobei das MRT der PEM in der Empfindlichkeit der Darstellung überlegen ist. Beim Positronen-Emissions-Tomogramm (PET) hat dagegen die Brustdichte wiederum Einfluss auf die Qualität der Abbildung.
Berücksichtigt werden sollte, dass zwischen Brustdichte einerseits, Brustgröße, Gewicht und Alter andererseits kein Zusammenhang besteht. Eine dichte Brust kann immer vorkommen, und bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren ist spätestens ab ACR 3, sonst ab ACR 4, ergänzende Diagnostik anzustreben.

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Die Stellenwerte der verschiedenen Methoden lassen sich nachvollziehbar darstellen:

  • Mammographie:

    • Basisuntersuchung / Screening
    • Entdeckung von Mikrokalk

  • Ultraschall:

    • Ergänzung bei höherer Brustdichte und/oder erhöhtem Risiko
    • individualisierte Vorsorge
    • Igelleistung als Vorsorge
    • bildgesteuerte Unterstützung bei Gewebeentnahmen

  • MRT:

    • bei hoher Brustdichte und damit Hochrisikopatientinnen

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Zentral ist die Aussage, dass eine nicht beurteilbare Mammographie ein rechtfertigender Anlass (Indikation) für weiter führende Untersuchungen darstellt und damit von den Krankenkassen zu tragen ist.

In die faszinierende Welt technischer Möglichkeiten führte Florian Wagner von der Universität Erlangen. Die Beschreibung automatisierter Bestimmung des Brustkrebsrisikos auf der Basis hoch differenzierter Bildverarbeitung erzeugte einen hoffnungsvollen Blick in die Zukunft diagnostischer Möglichkeiten.
Es existieren bereits verschiedene Systeme zur Erhebung problematischer Befunde wie:

  • CADe: zur Entdeckung auffälligen Gewebes überhaupt und
  • CADx: zur Unterscheidung in gut- und bösartige Bereiche.

Sichtbare Zeichen von Brustkrebs werden so darstellbar. Die mammographische Dichte kann automatisch erfasst und als Risikofaktor zur Unterteilung in Hoch - / Niedrigrisikogruppen herangezogen werden. Zahlreiche bildgebende Merkmale finden Berücksichtigung, etwa verschiedene Grauabstufungen, die Pixel-Zahl der Aufnahme u.v.m. Insgesamt berechnet man 263 Merkmale pro Mammographie und bricht diese auf neun zentrale Charakteristika herunter. Anhand dieser Charakteristika ist eine Aussage über medizinisch bedeutsame Eigenschaften möglich, was unabhängig von Alter und/oder mammographischer Dichte als gültig (valide) angesehen wird. Das menschliche Auge, welches bekanntermaßen nicht immer gleich scharf sieht, wird so durch automatisierte und standardisierte Bildverarbeitung unterstützt, wenn eines Tages nicht gar ersetzt.

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Was wollen die Patientinnen?

Ein nicht unbedingt erwarteter Aspekt im Rahmen eines medizinischen Kongresses lautete: „Was Frauen wollen“ und  beleuchtete die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen. Was wollen Frauen  nun eigentlich?
Corinna Mühlhausen, Trendforscherin aus Hamburg, näherte sich diesem persönlichen Bereich zunächst allgemein, jedoch sind die Ergebnisse problemlos auf Brustkrebspatientinnen übertragbar.
Auf einer Werteliste erschien als wichtigster Punkt die persönliche Freiheit. Platz drei wurde von dem Thema Gesundheit besetzt. Beide Punkte zusammen gefasst lassen sich deuten als: “Zurückgewinnung von Handlungsfreiheit nach Erkrankung“.
An zweiter Stelle stand die Familie, stellvertretend für ein privates Netzwerk und einen Zufluchtsort in belastenden Situationen. Da unsere Gesellschaft immer mehr das Ideal individualisierter Lebensformen betont, ist es umso wichtiger, in existentiell bedrohlichen Situationen, wie zum Beispiel einer Brustkrebserkrankung, auf Informationen, Austausch, Rat und Hilfe in einer sozialen Gemeinschaft zurück greifen zu können. Auch Selbsthilfegruppen spielen hier eine wichtige Rolle.
Über allem steht jedoch das Bedürfnis, bei Entscheidungen über die persönliche Gesundheit oder Krankheit Souveränität und Handlungsfreiheit bewahren zu können.

Was bedeutet das nun in der alltäglichen Existenz einer Brustkrebspatientin? Prof. Dr. Marion Kiechle vom Klinikum rechts der Isar der TU München meinte dazu: „Als Patientin will man sich auch wohl fühlen“. Kann man das als Brustkrebspatientin? Sicherlich im Fall von Behandlungsansätzen, welche gute Aussichten auf Lebensverlängerung bieten und sicherlich auch dann, wenn der therapeutische Alltag selbständig gestaltet werden kann.
Die Zukunft mit Herceptin (Trastuzumab) diente als Beispiel. Herceptin wurde bisher in Form von Infusionen in der Praxis des Onkologen angewandt, kann seit kurzem jedoch auch durch die Patientin selbst unter die Haut gespritzt werden.
Herceptin war zunächst nur in der metastasierten Situation zugelassen, danach auch adjuvant (als Nachbehandlung) und aktuell sogar neoadjuvant (noch vor der Operation). Der Antikörper Herceptin bringt einen bedeutsamen Überlebensvorteil für HER2-neu-positive Patientinnen und man verfügt inzwischen über eine achtjährige Beobachtungszeit.
Die Zulassung für die Anwendung unter die Haut (5 ml / 600 mg Herceptin) wird für dieses Jahr erwartet. Zur Auflockerung des Unterhautgewebes, um die entsprechende Flüssigkeitsmenge einbringen zu können, wird auf einen Trägerstoff, die Hyaluronidase, zurück gegriffen.
Zunächst als Spritze geplant, gibt es nun bereits ein Einwegsinjektionsgerät, welches der Patientin maximale Eigenständigkeit erlaubt.  Die Anwendung unter die Haut gilt als gleichwertig mit den bisher üblichen Infusionen, auch ergaben sich keine bedeutsamen Unterschiede beim Auftreten von Nebenwirkungen. Das Einweginjektionsgerät soll 2014 zugelassen werden.
91,5 Prozent der Patientinnen bevorzugen diese selbständige Form der Medikamentengabe, als Gründe werden sowohl Zeitersparnis, als auch weniger organisatorische Probleme genannt. Zweifellos fühlt sich eine Patientin dann freier und selbständiger.

Frauen wollen auch mehr Lebenszeit und Lebensqualität. Dies soll durch den Einsatz von T-DM-1 erreicht werden, führte Prof. Dr. Ulrike Nitz vom Evangelischen Krankenhaus Bethesda, Senologie-Brustzentrum in Mönchengladbach, aus.
T-DM-1 geht mit Herceptin eine stabile Verbindung ein und transportiert das Medikament zielgenau an die Brustkrebszelle. So werden Nebenwirkungen vermindert, und sowohl die Zeit ohne Krankheitsfortschritt, als auch die Gesamtüberlebenszeit können bedeutsam verlängert werden. Die Zulassung für das metastasierte Stadium ist ab Ende 2013 zu erwarten.

Wie steht es um klinische Studien in Deutschland?

Studienlandschaft in Deutschland - wie sieht die zeitnahe Umsetzung der Ergebnisse in die klinische Praxis aus? Im Quadriga-Meeting beschrieb Prof. Dr. Peter A.  Fasching vom Universitätsklinikum Erlangen, Abteilung Gynäkologische Onkologie der Frauenklinik die aktuelle Lage.
Nach wie vor gibt es Probleme, genügend Patientinnen für eine bestimmte Studie zu gewinnen, bedeutsam auf dem Boden der Tatsache, dass eine erfolgreiche Zusammenführung von Patientinnen die Grundlage für die Aussagekraft einer Studie bildet. Um die Bereitschaft zur Studienteilnahme sowohl bei Patientinnen als auch bei vermittelnden Ärzten zu erhöhen wurde Transparenz (Durchschaubarkeit, Nachvollziehbarkeit) eingefordert, ebenso wäre eine zentrale, frei zugängliche Datenbank für Interessierte sinnvoll.
Unter www.senopedia.info und www.brustkrebsstudien.de sind zwar aktuelle Studien abfragbar, jedoch wird ein zentrales Portal angestrebt. Patientinnen haben die Möglichkeit, selbst eine Anfrage zum Auffinden einer geeigneten Studie einzubringen, wobei unter Einbeziehung der behandelnden Ärzte auch Vermittlungen möglich sind.

Konnte eine Studie erfolgreich durchgeführt und abgeschlossen werden, steht die Übertragung der Ergebnisse in den klinischen Alltag an.
Im Zentrum dieser Translationalen Projekte steht die Frage, wer von welcher Therapie einen Vorteil hat, bei der Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten eine schwierige Entscheidung.
Um hier klare Wegweiser zu gewinnen, werden immer ausgefeiltere Genanalysen durchgeführt, es soll letztendlich eine Typisierung des Tumors auf der Ebene des Erbguts erreicht werden (Genotypisierung).
Unterschiede in den erblichen Merkmalen von Tumoren könnten abweichende Reaktionen auf gleiche Medikamente erklären, unter anderem auch das zu beobachtende unterschiedliche Auftreten von Nebenwirkungen.
In der SUCCESS-A-Studie wurde etwa das Blut von über dreihundert Patientinnen genotypisiert, wodurch eine Vorhersage über das Eintreten einer Verminderung weißer Blutzellen (Leukopenie) unter Chemotherapie bei bestimmten Geneigenschaften möglich wurde.
SUCCES-B ermittelte den Genotyp mittels OncoChip, einem Spezialtest zur Erfassung einer Vielzahl von Erbmerkmalen, SUCCESS-C richtet ihren Fokus auf Interventionen in den Lebensstil.
Ziel ist die Beantwortung der Frage, wie sich die Erbmerkmale eines Tumors (Tumorgenom) von denjenigen gesunden Gewebes unterscheiden und welche verschiedenen Handlungsmöglichkeiten sich daraus ableiten lassen.
In der ADEBAR-Studie sollte geklärt werden, von welchen Varianten in den verschiedenen
Kombinationsmöglichkeiten bei einer Chemotherapie Brustkrebspatientinnen mit mehr als vier befallenen Lymphknoten einen Vorteil haben, während in der PREFACE-Studie das rückfallfreie Überleben in Abhängigkeit von den Erbmerkmalen der Keimbahn in der Elterngeneration untersucht wurde.
Sämtliche Studienergebnisse werden in SAPE (SUCCES, ADEBAR,PREFACE, Erlangen) zusammen geführt, wodurch enormes gesammeltes Wissen entsteht.

Erste Ergebnisse von der 4-EVER-Studie (= für Everolimus) präsentierte Prof. Dr. Hans Tesch aus Frankfurt.
Everolimus hemmt mTOR (mammalian target of rapamycin), ein Eiweiß, welches im Inneren der Zelle Wachstumsvorgänge steuert. Everolimus wurde gegen Exemestan getestet, das die Herstellung von Östrogenen blockiert, bzw. in einer Kombination aus diesen beiden Wirkstoffen.
Erfasst wurde die Zeit ohne Rückfall (progressionsfreies Überleben = PFS), die mit Everolimus bedeutsam verlängert werden konnte.
Allerdings kam es zu abweichenden Ergebnissen bei unterschiedlich vorbehandelten Patientinnen, d.h. für die Therapie mit Everolimus ist eine gezielte Auswahl erforderlich.
Zusätzlich wurde der Einfluss von Everolimus auf Angst/Depression, den Knochenstoffwechsel und auf zirkulierende Tumorzellen untersucht.
Insgesamt stellt für Patientinnen mit Metastasen, deren Erstdiagnose ca. 9 Jahre zurück liegt und die mit Chemotherapie und Exemestan behandelt wurden, die Kombination mit Everolimus eine neue Option dar.

Prof. Dr. Tanja Fehm vom Universitätsklinikum Düsseldorf griff ein Therapie entscheiden des Thema beim Eintritt eines Rückfalls auf.
Die Eigenschaften eines Primärtumors und einer Metastase können sich prinzipiell unterscheiden. Prof. Fehm empfahl dringend die Biopsie einer Metastase und eine pathologische Neubewertung. Ist keine Biopsie möglich, kann zwischenzeitlich auch auf die Unter-suchung zirkulierender Tumorzellen im Blut zurück gegriffen werden.
Ohne Neuerfassung der aktuellen Tumoreigenschaften ist keine angepasste Therapie möglich.
In der DETECT- III- Studie wird z.B. die die Therapiewirksamkeit einer Anti-HER2-neu-Therapie bei Patientinnen untersucht, die HER2-neu-positive zirkulierende Tumorzellen haben, deren Primärtumor jedoch HER2-neu negativ war.
Die DETECT-IV-Studie (Start Ende 2013) wird die Wirkung einer Antihormontherapie in Kombination mit Everolimus auf zirkulierende Tumorzellen bei HER2-neu negativen Patientinnen untersuchen.
Die Frage lautet hier: nimmt die Zahl zirkulierender Tumorzelle ab, bzw. können sie sogar zum Verschwinden gebracht werden? Unter
www.detect-studien.de sind Details nach zu lesen.

Therapeutische Behandlungsansätze bei zirkulierenden Tumorzellen sind ebenfalls Inhalt der TREAT-CTC-Studie, vorgestellt von Dr. Brigitte Rack, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums   in München.
Haben zirkulierende Tumorzellen überhaupt eine Bedeutung für die Prognose? Enthalten sie eine Zellgruppe, die über das Voranschreiten einer Brustkrebserkrankung entscheidet? Und können HER2-positive Patientinnen den CTCs (circulating tumor cells) mit Trastuzumab (Herceptin) als adjuvanter Nachbehandlung zu Leibe rücken?
Absolut wichtige und vielleicht sogar überlebenswichtige Fragen, auf deren Beantwortung man gespannt sein darf.
Informationen zur Teilnahmemöglichkeit an dieser Studie sind für interessierte Patientinnen unter der Tel.Nr. 089-5160-4170 bzw. success(at)med.uni-muenchen.de erhältlich.

Hormone, Umwelt und Brustkrebs

Zurück von der Mikrowelt der Zellen auf die Ebene der Eigenverantwortlichkeit: „Was haben Hormone, Lebensstil und Umwelt mit Brustkrebs zu tun?“ Dr. Claudia Rauh von der Frauenklinik der Universität Erlangen nahm die Hormonersatztherapie (HRT) und ihre Wirkung auf die Prognose von Brustkrebspatientinnen ins Visier.
Es ist unbestritten, dass die Hormonersatztherapie als Risikofaktor für die Entstehung von Brustkrebs gilt. Beeinflusst ein Hormonersatz jedoch auch die Tumorbiologie?
Aktuelle Nutzerinnen einer HRT scheinen früher zu erkranken (jünger), der Tumor scheint kleiner und häufiger hormonrezeptor-negativ. Ehemalige Nutzerinnen zeigen ein ähnliches Muster, der Tumor ist oft noch gut differenziert (hohe Ähnlichkeit mit gesundem Gewebe), und die Lymphknoten sind seltener befallen. Die rückfallfreie Zeit ist verlängert, nicht jedoch das Gesamtüberleben.
Der aktuelle und frühere Gebrauch einer HRT scheint die Prognose unabhängig von Alter und Befall der Lymphknoten zu verbessern. Dieses erstaunliche Ergebnis muss jedoch durch fünf- bis zehn-jährige Beobachtungszeiten bestätigt werden.

Prof. Dr. Olaf Ortmann von der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Caritas-Krankenhaus St. Josef in Regensburg betrachtete gezielt das Brustkrebsrisiko unter Hormon-Ersatztherapie nach den Wechseljahren.
Beim Einsatz einer Kombination  aus Östrogen / Progesteron länger als fünf Jahre steigt das Erkrankungsrisiko stärker als bei alleiniger Östrogenagabe. Die Risikoerhöhung bei der Kombinationsform beträgt immerhin 25 Prozent.
Diese Risikosteigerung steht jedoch in Zusammenhang mit dem Alter nach den Wechseljahren. Innerhalb der ersten fünf Jahre ist ein Anstieg zu beobachten, danach ein Rückgang bzw. kein Effekt mehr. Am höchsten ist das Erkrankungsrisiko zu Beginn der Wechseljahre, dies gilt sowohl für die Einzel-,  als auch für die kombinierte Therapie.
Prinzipiell ist ein erhöhtes Risiko  abhängig von der Dauer der Anwendung.
Fazit: Hormonersatz erleichtert zwar Wechseljahresbeschwerden, erhöht jedoch das Brustkrebsrisiko. Und wenn auch die Prognose nicht  maßgeblich verschlechtert wird, so ist doch ein Leben ohne Brustkrebs die bessere Alternative.

Wird sogar nach einer Brustkrebserkrankung noch eine HRT angewandt, steigt das Risiko für einen Rückfall, so Dr. Stefan Buchholz von der Gynäkologie am Caritaskrankenhaus in Regensburg. Studien zum Thema (LIBERATE / Tibolon und HABIT) mussten wegen einer bis zu vierfachen Risikosteigerung für einen Rückfall abgebrochen werden.

Äußere Einflüsse wirken bis auf die Ebene von Erbmerkmalen (genetische Ebene). Dr. Anja Rudolph vom Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg beschrieb die Wechselwirkungen zwischen Erbmerkmalen und Umwelteinflüssen.
Sind auf Genabschnitten bestimmte Risikobereiche vorhanden, so reagieren diese auf äußere Einflüsse. Hierzu zählen u.a. das Alter bei der ersten Schwangerschaft, die Zahl von Schwangerschaften, das Körpergewicht nach den Wechseljahren, eine Hormonersatz-therapie und das Ausmaß von Alkoholkonsum. Diese Faktoren treten mit Risiko-Erbmerkmalen in  eine Wechselwirkung ein und wirken sich auf die Erkrankungsgefahr aus.
Je mehr Risikobereiche in den Erbmerkmalen vorhanden sind, desto stärker der Effekt. Welche biochemischen Mechanismen hier wirksam werden, entzieht sich derzeit der Kenntnis, vorläufig ist nur ein äußerer Zusammenhang beobachtbar.

Zum Lebensstil gehört auch der Kinderwunsch nach einer onkologischen Behandlung.
Prof.Dr. Klaus Diedrich von der Klinik für Frauenheilkunde in Lübeck zeigte Möglichkeiten zur Erhaltung der Fruchtbarkeit bei einer Brustkrebsbehandlung auf. Bedeutsam, da immer häufiger auch jüngere  Frauen erkranken und die Langzeitüberlebensraten steigen.
Da unter Chemo- und Strahlentherapie der Abbau der Eibläschen zunimmt, kann durch die Wahl „milderer“ Chemotherapien ein Versagen der Eierstöcke gebremst werden.  Gute Erfolgssausichten bietet jedoch vor allem die Entnahme von Eizellen mit späterer künstlicher Befruchtung, bzw. von bereits befruchteten Eizellen, jedoch vor dem Embryonalstadium. Die Eizellen werden eingefroren und nach Therapieabschluss wieder zurück verpflanzt.
Auch eine vorübergehende Stilllegung der Eierstöcke auf medikamentöser Basis wäre möglich, jedoch ist zur späteren Wiederanregung ihrer Funktion eine hormonelle Stimulation notwendig, was für Patientinnen mit einem hormonpositiven Tumor gefährlich werden kann.
Nähere Informationen sind unter www.fertiprojekt.de zu erhalten.

Schwangerschaft und Brustkrebs, besonders erschütternd, wenn beides gleichzeitig eintritt. Der Frage, ob es einen möglichen Zusammenhang gibt, näherte sich wiederum Prof. Peter A. Fasching von der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen.
Einerseits sinkt das Brustkrebsrisiko mit der Zahl der Schwangerschaften, bei langen Stillzeiten und je jünger eine erstgebärende Frau.
Eine Annahme lautet: „Bekämen Frauen unter 25 Jahren vier Kinder und würden stillen, könnten bis zu 35.000 Brustkrebserkrankungen pro Jahr weniger auftreten. Dies würde einer Halbierung der Brustkrebsfälle entsprechen“.
Schwangerschaften senken auch die Dichte des Brustgewebes (mammographische Dichte), wodurch sich die Diagnosemöglichkeiten verbessern.
Andererseits geht jede Schwangerschaft mit einer Zunahme des Brustvolumens einher, da Milchgänge und Milchläppchen wachsen. Hierzu ist ein Wachstumsanreiz vonnöten, welcher die Gefahr entarteter Wachstumsvorgänge erhöht. Ein tragisches Zusammentreffen, das vermehrter klärender Forschung bedarf.

Ergänzende Behandlungsansätze bei Brustkrebs

Integrative Medizin bei einer Brustkrebserkrankung, Thema beim Senologiekongress, undenkbar vor einigen Jahren. Die Hintergründe liegen im hohen Bedarf der Patientinnen an ergänzenden Therapieverfahren und der Tatsache, dass viele Erkrankte mangels Unterstützung durch ihre Behandler hinter deren Rücken handelten.
Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt nannte den Begriff „Integrative Senologie“ (Senologie = Brustheilkunde) und stellte die Frauen- und Poliklinik der TU München, Abteilung Gynäkologische Onkologie als Zentrum für integrative Frauenheilkunde vor.
Was wird dort anders gemacht? Angestrebt werden die Unterstützung des Heilungsvorgangs durch Hilfe zur Selbsthilfe, durch größtmögliche Wahrung der Selbstbestimmung der Patientinnen und der Versuch einer Aktivierung von Selbstheilungskräften.
Zur Vermeidung von Rückfällen erfolgen Anleitungen zum Stressabbau, zu einer sinnvollen Ernährung, zur Gewichtskontrolle und zu körperlicher Aktivität (3 – 5 Stunden Bewegung pro Woche senken bedeutsam das Rückfallrisiko).
In der Physiotherapie (mit Rezept möglich) werden individuell angepasste Trainingsprogramme entwickelt, Lymphtherapeuten sind vor Ort, Narbenbehandlungen sind möglich, ja sogar Fußreflexzonen- und therapeutische Massagen sind Teil des Angebots.
Diese ergänzenden Konzepte sind der anthroposophischen Medizin entnommen, zusätzlich kommt die klassische Homöopathie zur Anwendung, und auch die Phytotherapie (therapeutische Anwendung von Pflanzen) findet Berücksichtigung.
Nach einer ausführlichen Anamnese (Erhebung individueller Problempunkte) werden integrative Standardkonzepte auf die einzelne Situation einer Patientin zugeschnitten.
Die Ergebnisse der Behandlung werden laufend kontrolliert und bewertet, ggfs. neu angepasst.
Sehr erfreulich sind Weiterbildungsangebote für Patientinnen, Ärzte und Ärztinnen, Mitarbeiter und Pflegekräfte, die von Dr. Daniela Paepke, anthroposophische Medizinerin, angeboten werden.
Kein Wunder, dass die Klinik derzeit an ihren Kapazitätsgrenzen angelangt ist, es bleibt zu hoffen, dass das Projekt KOKON, eine Studie zur Versorgungsforschung, den vermehrten Bedarf derartiger Klinikangebote belegt.

Die Erforschung der Komplementärmedizin ist laut Prof. Dr. Peter A. Fasching aus Erlangen ein legitimer, da rationaler Ansatz.
Gut erforscht seien bereits die Isoflavone, welche u.a. in Soja und Leinsamen vorkommen. Isoflavone sind östrogenartig wirkende Pflanzenhormone, die auf vielfältigen Wegen das Zellwachstum von Brustkrebszellen hemmen, bisher allerdings nur in Zellkulturen zu verfolgen. Studien an Patientinnen stünden noch aus.
Zu unterscheiden ist die möglicherweise unterschiedliche Wirkung von Isoflavonen vor oder nach einer Brustkrebserkrankung, d.h. in der Vorbeugung oder der Behandlung, jedoch berichtet eine große Studie aus Shanghai von einem verminderten Rückfall- und Todesrisiko bei Soja-Verzehr.

Spielt die Misteltherapie inzwischen auch eine Rolle in der Senologie? Dr. Gunver Kienle vom Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie der Universität Witten-Herdecke in Freiburg unterzog die alt bekannten Sachverhalte einer aktuellen Bewertung.
Lektine und Viscotoxine, Bestandteile der Mistel, verfügen über zellschädigende und wachstumshemmende Eigenschaften, die jedoch zum Teil im Körper wieder gehemmt werden. Auch wird der Mistel eine immunstärkende und das Erbgut stabilisierende Wirkung zugeschrieben.
Die Studienlandschaft ist gemischt, zum Teil liegen klinische Studien von guter Qualität vor, teilweise sind sie methodisch mangelhaft. Zwanzig prospektive (Studie mit Beobachtungszeit in der Zukunft), kontrollierte und zum Teil randomisierte (Patientenauswahl nach dem Zufallsprinzip) Studien weisen auf eine gesteigerte Schlafqualität, verminderte Fatigue (Erschöpfungszustand) und eine erhöhte Selbstregulation mit verbesserter Krankheitsbewältigung hin.
Die Anwendung erfolgt bekanntermaßen unter die Haut oder per Infusion, Injektionen direkt in den Tumor oder den Bereich des Brustfells erfolgen nach wie vor außerhalb anerkannter Leitlinien (off-label-use).
Zwar ist eine Steigerung der Lebensqualität unter einer Misteltherapie belegt, Untersuchungen zur Verlängerung der Lebenszeit liefern dagegen widersprüchliche Ergebnisse.
Oft wird vor Wechselwirkungen bei gleichzeitigem Einsatz mit einer Chemotherapie gewarnt, belastbare Daten für diese Annahme liegen jedoch nicht vor.

Die anthroposophische Medizin bezieht auch spirituelle Aspekte in ihr medizinisches Weltbild ein. Sind Spiritualität und Schulmedizin unbedingt gegensätzlich zu sehen? Ein Bild der Ergänzung und gegenseitigen Befruchtung zeichnete Prof. Dr. Raimund Jakesz aus Wien in einem absolut überfüllten Hörsaal, der bei weitem nicht alle Interessierte fassen konnte.
Heilung sollte nicht nur im Körperlichen, sondern auch im Geistigen erfolgen. Zwar befasst sich die Schulmedizin nur mit dem Messbaren, aber, was ist messbar? Können wirklich alle für eine Heilung bedeutsamen Faktoren gemessen werden?
Patienten erleben die Erkrankung, Ärzte denken darüber nach, notwendig sei jedoch das Mitfühlen.  Ein Patient möchte wahrgenommen werden und eine maßgebliche Rolle bei seiner Heilung spielen. So gälte es, die Betroffenen in ihre persönliche Rolle zu führen, ihre Gefühle zu erfassen und Hoffnung zu vermitteln.
Der Körper stünde unter dem Einfluss von Bewusstsein, Emotionen und Gedanken. Aus diesem Zusammenspiel entsteht für den Arzt die ganz individuelle Frage, was bei diesem oder jenem Menschen Heil bringend sein könnte, was heilt. Aus Sicht des Patienten bedeutete dies, er müsse erkennen, was er an sich heilen und woraus er sich befreien möchte.
Ein Patient solle sich sagen: „ Ich lasse mir meinen Anteil an meiner Heilung nicht nehmen“, ganz im Sinn von Selbstwirksamkeit und eigenständigem Handeln.
Krankheit gälte als Hinweis des Körpers, die Chance einer Neuausrichtung zu ergreifen und alte, krank machende Lebensmuster zu ändern.
Bei allem wäre es jedoch von höchster Bedeutung, Krankheit nicht mit Bestrafung zu verwechseln, oder Schuldgefühle zu entwickeln.

Operation und Tumorbiologie

Auch bei Einbezug dieser geistig-seelischen Aspekte sind die Errungenschaften der Schulmedizin in der Regel unumgänglicher Bestandteil einer Brustkrebsbehandlung. Neue Erkenntnisse müssen in die klinische Praxis eingehen, zum Wohl der Patientinnen möglichst ohne Verzögerung.
PD Dr. Cornelia Liedtke von der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Lübeck befasste sich mit der möglichen Anpassung operativen Vorgehens an die individuellen Tumorgegebenheiten, um die Gefahr eines örtlichen Rückfalls (Lokalrezidiv) zu vermindern.
Der Einsatz einer Chemotherapie vor der Operation (neodadjuvant) erfolgt bei größeren Tumoren, um eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen. Zugleich kann dieses Vorgehen als Empfindlichkeitstest für das Ansprechen auf die gewählte Chemo-Kombination heran gezogen werden, ebenfalls Anhaltspunkt für eine Einschätzung des Rückfallrisikos.
Die Gepar-Sixto-Studie geht noch einen Schritt weiter und berücksichtigt zusätzlich die verschiedenen Untertypen eines Brusttumors (Subtypen).
Spricht eine bestimmte Tumorart auf eine spezielle Chemotherapie-Kombination an, empfiehlt sich ggfs. eine Verlängerung, bei Nichtansprechen besteht die Möglichkeit eines Wechsels der Bestandteile.
In beiden Fällen ergeben sich so Hinweise auf die Nachbehandlung (adjuvantes Vorgehen).
Tritt ein örtlicher Rückfall auf, wobei sich dieses Risiko von Tumortyp zu Tumortyp unterscheiden kann, wird bei Hochrisikopatientinnen eine Brustamputation (Mastektomie) erwogen, oder der Schnittrand bei der Rezidiv-OP wird weiträumiger gewählt. Auch eine Anpassung der Bestrahlungsart ist möglich, jedoch wird der Nutzen von Bestrahlung nach Amputation unterschiedlich gesehen.
Die Sentinelknoten-OP (zunächst Entfernung des Wächterlymphknotens als ersten in einer Reihe folgender Lymphknoten) wird inzwischen häufig eingesetzt. Bei Befall des Wächterlymphknotens und dreier weiterer folgender Lymphknoten wird eine Bestrahlung auch nach Amputation empfohlen, allerdings besteht bei Bestrahlung der Achselregion ein erhöhtes Lymphödemrisiko. Um einen örtlichen Rückfall zu vermeiden und die Gefahr eines Lymphödems zu verringern, zieht man aus diesem Grund wiederum eine großzügigere Schnittführung bei OP in Erwägung.
Zur Vermeidung eines örtlichen Rückfalls stehen sich somit weiträumigere Operationsverfahren bzw. Bestrahlung mit einer nachfolgenden systemischen Therapie gegenüber. Eine Entscheidung wird in Anlehnung an das Rückfallrisiko des jeweiligen Tumortyps getroffen.

Es finden sich jedoch nicht nur verschiedene Tumore mit unterschiedlichen Eigenschaften, auch ein bestimmter einzelner Tumortyp kann als Metastase ein verändertes Gesicht zeigen.
Es existieren viele Möglichkeiten zur Tumortyp-Veränderung auf dem Weg zur Metastasierung, so Dr. Rachel Würstlein von der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität München, Campus Großhadern.
Eine qualitätsgesicherte pathologische Diagnose ist deshalb von besonderer Bedeutung, nicht zuletzt auch die Frage, ob das alte / erste Ergebnis richtig war.
Die prospektiv (in die Zukunft gerichtet) geplante PRIMET-Studie, eine deutsche Multicenterstudie (läuft an elf Zentren) hat die qualitätsgesicherte Erfassung biologischer Veränderungen auf dem Weg vom Primärtumor zum Rezidiv bzw. zur Metastase zum Thema, um Handlungsalternativen für eine optimale therapeutische Reaktion zu gewinnen.
Retrospekive Daten (ermittelt aus bereits vorliegenden Werten aus der Vergangenheit) zeigten Unterschiede in den Hormoneigenschaften von bis zu 18%, wobei die Empfindlichkeit gegenüber Hormonen eher abnahm. Auffällig war der Wechsel in den Hormoneigenschaften bei Metastasierung in die Knochen.
Beim HER2-Typ waren es bis zu 22%, hier ergab sich dagegen eine Zunahme dieser Eigenschaft (HER2-negativ  wird zu HER2-positiv.) Diese Veränderungen sind bereits in den Lymphknoten und nicht erst am Zielort beobachtbar.
Auch bei verschiedenen Metastasen des Primärtumors in unterschiedlichen Körperbereichen sind ungleiche Eigenschaften möglich, was eine Therapieentscheidung zusätzlich erschwert.
Eine Neuerfassung der Tumoreigenschaften bei Wiederauftritt der Erkrankung wird inzwischen sowohl in den AGO- (Arbeitsgemeinschaft gynäkologischer Onkologen), als auch in internationalen Leitlinien empfohlen.

Studienkonzepte der Zukunft

Prospektive Studien sind zweifellos notwendig, jedoch bedeutet dies für aktuell erkrankte Patientinnen lange Wartezeiten bis zum Vorliegen verwertbarer Ergebnisse. Was geschieht therapeutisch jedoch inzwischen? Gibt es Alternativen?
Zukunftsweisende Studienkonzepte für Patientinnen heute, vorgestellt von Dr. Oleg Gluz vom Evangelischen Krankenhaus Bethesda, Senologiezentrum in Mönchengladbach, könnten einen Ausweg aufzeigen.
Üblich ist bisher eine medikamentöse Substanz für ein bestimmtes Zielobjekt (target). In einer neuen Strategie wird ein bestimmtes Medikament jedoch bei verschiedenen Zielobjekten gleichzeitig eingesetzt. In unterschiedlichen Patientengruppen entstehen so auch unterschiedliche Ergebnisse, und man erhält in einer Studie maximale Informationen.
Beispiel dafür ist die BOLERO-Studie, in welcher der neue Wirkstoff Everolimus an verschiedenen Tumortypen erprobt wird. Everolimus setzt nicht an den äußeren Zelleigenschaften an, sondern greift im Inneren der Zelle regelnd in wachstumssteuernde Signalwege ein. Diese Signalwege sind bei allen Zellen vorhanden, sodass auch bei unterschiedlichen äußeren Zelleigenschaften eine Wirkung entstehen kann.
Langwierige Phase 1-3 Studien sind hier gar nicht mehr möglich, denn bis ein Ergebnis vorläge, wären bereits neue Erkenntnisse entstanden, und die endlich erreichten Werte schon wieder überholt. Dies sei ein allgemeines Problem lang dauernder prospektiver Studien.
Die Beobachtung des Langzeitüberlebens, der rückfallfreien Zeit und der pathologischen Komplettremission (pCR, kein Tumormaterial mehr nachweisbar), erfordert wesentlich mehr Zeit als z.B. die Erfassung der Ansprechrate in der neoadjuvanten Situation (vor der Operation).
Nach der Biopsie und Charakterisierung des Tumors mit Erfassung von Ki67 (Wachstums-marker, der den Anteil sich teilender Zellen in einem Tumor beschreibt), erfolgen z.B. drei Wochen Therapie, anschließend gibt der dann neu ermittelte Ki67-Wert Auskunft darüber, ob sich weniger Zellen teilen als vorher. Fällt er unter 10 Prozent, wird von einem guten Ansprechen auf die gewählte Therapie ausgegangen.
Diese Vorgehensweise erlaubt eine Zeit sparende und schnelle Bewertung der Reaktion auf therapeutisches Vorgehen, auch für eine Prognoseeinschätzung ist Ki67 geeignet.

Ähnlich zukunftsweisend ist die Frage nach der Notwendigkeit zusätzlicher konventioneller Chemotherapien, wenn neue, zielgerichtete Medikamente zur Verfügung stehen.
„Ist wirklich noch eine Chemotherapie angezeigt, wenn Antihormon- oder Antikörpertherapie gut wirken?“, fragte Prof. Dr. Jens Huober von der Universitäts-Frauenklinik Ulm.
Bei Patientinnen mit hormonpositiven Tumoren wird in der metastasierten Situation z.T. schon darauf verzichtet, bei Vorliegen von HER2neu-positiven Tumoren scheint eine Kombination von Herceptin mit einer Chemotherapie dagegen einen Vorteil zu bieten. Allerdings sei die Studienlage derzeit noch mager und mit methodischen Mängeln behaftet.

Dennoch, auch wenn neues Terrain betreten wird und die Vorgehensweisen noch einer Verfeinerung bedürfen mögen, wirkt aus Patientinnensicht die Möglichkeit schneller Information über das Ansprechen auf eine bestimmte Behandlungsweise und die Aussicht, eine Chemotherapie eventuell vermeiden zu können, stressmildernd und angstlösend.


Diese Informationen wurden mit größtmöglicher Sorgfalt aufgezeichnet und übermittelt, dennoch kann für die Richtigkeit keine Gewähr übernommen werden.

Gertrud Rust