Prognose

Die Daten aus dem Befund sind nicht einfach nur irgendwelche Charakteristika der Erkrankung, sondern haben prognostische Aussagekraft.

Biologische Beschaffenheit des Tumors

Das heißt, sie beschreiben die biologische Beschaffenheit des Tumors und sind damit ein Maß für die Aggressivität der Krebszellen. Mit ihrer Hilfe lässt sich abschätzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Tumor nach einer Operation zurückkommen könnte.

Bislang erfolgte diese Abschätzung anhand von Faktoren wie z.B.:

  • der Tumorgröße
  • des Hormonrezeptorstatus
  • des HER2 -Status
  • des Grades der Bösartigkeit der Zellen (Grading)
  • des Lymphknotenstatus
  • des Alters
  • Tumorzellen in Lymph- oder Blutgefäßen in Tumornähe

Der behandelnde Arzt sieht sich also alle diese Merkmale im Befund genau an und leitet daraus ab, mit welcher Wahrscheinlichkeit der Tumor bei dieser Patientin zurückkommen kann. Danach sucht er die für diese Patientin am besten geeignete Therapie aus.

Weitere Prognosemarker

u-PA und PAI 1

Die Konzentration dieser beiden Eiweißstoffe der Tumorzelle liefert zusätzliche Hinweise über den zu erwartenden Krankheitsverlauf und ist von großer Bedeutung, wenn die Lymphknoten nicht befallen sind. Erhöhte Werte von u-PA und PAI 1 bedeuten ein erhöhtes Rückfallrisiko. In diesem Falle wird nach der Operation in jedem Fall eine Chemotherapie empfohlen. Bei niedrigen Werten und damit einhergehend einem niedrigen Rückfallrisiko kann man eventuell auf eine Chemotherapie zu verzichten.

Dieser Test ist international anerkannt und empfohlen. Die aktualisierten S3-Leitlinien Mammakarzinom empfehlen den uPA / PAI-1 Test auf höchstem Evidenzniveau (LOE1a) für die klinische Anwendung und zur Therapieentscheidung bei Brustkrebs ohne Lymphknotenbefall.

Damit ist der uPA / PAI-1 Test der einzige neue tumorbiologische Test, der neben den traditionellen klinisch-pathologischen Prognosefaktoren für die klinische Anwendung empfohlen wird.
 
Im Gegensatz dazu wird die klinische Anwendung von Ki67 und Genexpressionsprofilen von den deutschen S3-Leitlinien nicht empfohlen. Die Gründe dafür werden in den neu aktualisierten S3-Leitlinien ausführlich diskutiert.

Da dieser u-PA/PAI 1-Test nicht an allen Kliniken gemacht werden kann und dafür Frischgewebe benötigt wird, müssen Sie VOR der Operation mit Ihrem Chirurgen und Pathologen klären, ob und unter welchen Bedingungen Ihnen diese Untersuchung ermöglicht werden kann.

Labore und Kliniken, die diesen Test durchführen, finden Sie unter www.femtelle.de der Firma American Diagnostica GmbH.

Ki-67 (auch MIB1 genannt)

Dieser Faktor lässt Rückschlüsse auf das Wachstumsverhalten von Krebszellen zu und kann als Ergänzung zum Grading gesehen werden.

Genomische Testverfahren

Immer mehr Ärzte verwenden zusätzlich genomische Testverfahren, die die Aktivität und das Zusammenspiel von Genen im Tumor offenbaren und damit einen Blick auf die individuelle Tumorbiologie einer Patientin ermöglichen. “Welche Gene sind in einem Tumor an- oder abgeschaltet, welche Gene sind überaktiv oder nicht aktiv genug?” Auf Basis der gewonnenen Informationen kann der behandelnde Arzt zusätzliche Informationen über das Risiko für einen Rückfall der Patientin ermitteln und damit auch die Intensität einer der Operation folgenden Therapie bestimmen.

Allerdings sind genomische Testverfahren derzeit noch Gegenstand von Studien und werden daher nur teilweise oder gar nicht von den Krankenkassen erstattet. Lesen Sie mehr über die sog. Genexpressionsprofile (MammaPrint, Oncotype-DX, EndoPredict und Stratifyer-Test).

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Risiko-Konstellationen

Prognosefaktoren St. Gallen 2011 – die sechs molekularen Gesichter von Brustkrebs

Die Experten der 12. St. Gallen-Konferenz haben einen neuen Ansatz gefunden, um Brustkrebs noch feiner einzuteilen und zu unterscheiden. Er beruht auf der Erkennung der tumorbiologischen Untergruppen (Subtypen) von Brustkrebs. Neben den nach wie vor gültigen klassischen Prognosefaktoren Grading, ER/PR-Status, HER2-Status und Lymphknotenstatus gründen die Behandlungsempfehlungen im klinischen Alltag zunehmend auf diesen sechs molekularen Gesichtern von Brustkrebs, die ihren Ursprung im genomischen Erscheinungsbild von Brustkrebs haben:

  • Der Luminal A-Typ
  • Der HER2-negative Luminal B-Typ
  • Der HER2-positive Luminal B-Typ
  • Der HER2-Typ
  • Der Basal-Zell-Typ (Triple-negativ-Typ)
  • Spezielle Histologische Brustkrebs-Typen

Diese Einteilung nach molekularen Subtypen von Brustkrebs kann in vielen Fällen – freilich auch mit einer gewissen Unschärfe - durch die Bestimmung immunhistochemischer Marker gemacht werden. Diese neuartige Klassifikation soll helfen, Frauen mit Brustkrebs zu identifizieren, die durch eine Chemotherapie übertherapiert wären und solche, denen zu einer Chemotherapie geraten werden muss.

In den Blickpunkt bei der Entscheidung von Risiko und Therapie rückt zunehmend die Beurteilung der Zellteilungsrate mit Hilfe des Prognosemarkers Ki-67. Hier empfiehlt der St. Gallen-Konsensus Richtwerte von < 14 % (niedrige Proliferation) und Richtwerte von > 14 % (hohe Proliferation). Ki-67 sollte deshalb routinemäßig bestimmt werden. Allerdings existiert bislang für Ki-67 keine standardisierte Bestimmung. Außerdem ist die immunhistochemische Bestimmung von Ki-67 durch unterschiedliche Zellteilungs-Muster innerhalb des analysierten Brustkrebsgewebes erschwert.

Hier die wichtigsten Erkenntnisse:

  • Frauen mit Brustkrebs, die ein hohes Grading (Grading > 3), ein hohes Ki-67 und einen niedrigen Hormonrezeptorstatus haben und HER2-positiv sind – oder die ein hohes Grading, ein hohes Ki-67 oder einen Brustkrebs vom Triple-negativ-Typ haben, benötigen eine adjuvante Chemotherapie.
  • Auch für Frauen mit mehr als 3 befallenen Lymphknoten ist eine adjuvante Chemotherapie vonnöten.
  • Ein Brustkrebs vom Luminal-A-Typ, die sehr hormonsensibel sind und gleichzeitig eine niedrige Zellteilungsrate aufweisen, sprechen weniger gut auf eine adjuvante Chemotherapie an, haben dafür aber eine günstige Prognose.
  • Ein Brustkrebs vom Luminal-B-Typ sollte unbedingt mit einer Chemotherapie aus Anthrazyklinen und Taxanen behandelt werden.
  • Ein Brustkrebs vom HER2-Typ sollte zusätzlich zur Chemotherapie immer für ein Jahr mit Trastuzumab behandelt werden. Die Kombination von Trastuzumab und Chemotherapie gilt wegen des erhöhten Rückfallrisikos auch für sehr kleine Brusttumore.
  • Ob ein hormonsensibler Brustkrebs ohne Lymphknotenbefall zusätzlich zu einer Anti-Hormonbehandlung auch noch von einer Chemotherapie profitiert, dafür wurde in St. Gallen der Oncotype DX-Gentest positiv befürwortet, beim Mammaprint-Test war die Abstimmung hingegen unentschieden.

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Zusammenfassung St. Gallen-Kriterien 2011

Sehen Sie hier die Zusammenfassung in unserer Tabelle
Intrins. Subtyp Annäherungsweise
klinisch-pathologische Definition *
Therapie
Luminal A-Typ Luminal A
ER und/oder PgR pos. HER2 neg. Ki-67 niedrig (<14%)
Endokrine Therapie
Details zur Therapie: Evtl. keine Chemotherapie bei medullärem und adenoid zystischem Karzinom und negativen LymphknotenEinige Patientinnen mit Risikofaktoren (hohes Grading, > 3 pos. Lymphknoten, …) benötigen zusätzlich eine Chemotherapie
Luminal B-Typ Luminal B (HER2 neg.)
ER und/oder PgR pos. HER2 neg. Ki-67 hoch

Luminal B (HER2 pos.)
ER und oder PgR pos.
Jedes Ki-67
HER2 überexprimiert oder amplifiziert
Endokrine Therapie
+/- Chemotherapie


Endokrine Therapie
+ Chemotherapie
+ Anti-HER2-Therapie
Details zur Therapie: Ob und welche Chemotherapie kann von der Stärke der Expression des Hormonrezeptors dem angenommenen Risiko und der Vorliebe der Patientin abhängen Chemotherapie sollte bei beiden ein Anthrazyklin und Taxan enthalten.
HER2-Typ HER2 pos. (non luminal) HER2 überexprimiert oder amplifiziert ER und PgR neg. Chemotherapie + Anti-HER2 Therapie
Details zur Therapie: Patientinnen mit sehr geringem Risiko (z.B. pT1a und negativen Lymphknoten) können evtl. ohne jegliche systemische Therapie nur beobachtet werden. Chemotherapie sollte Anthrazyklin und Taxan enthalten
Basal-Zell-Typ Triple-negativ-Typ (ductal) ER und PgR neg. HER2 neg. Chemotherapie
Details zur Therapie: Chemotherapie sollte Anthrazyklin, Taxan und Alkylanz (typischerweise Cyclophosphamid) enthalten Eher dosisdichte Therapie. Keine Routineanwendung von Cisplatin oder Carboplatin
Andere Brustkrebs-
formen
Spezielle histologische Typen
Hormonsensibel
(cribriformes, tubuläres, muzinöses Karzinom)
Nicht hormonsensibel
(apokrines, medulläres, adenoid zystisches und metaplastisches Karzinom)

Endokrine Therapie


Chemotherapie
Details zur Therapie: Evtl. keine Chemotherapie bei medullärem und adenoid zystischem Karzinom und negativen Lymphknoten

* Annäherungsweise Definition erfordert zuverlässige Bestimmung von ER-, PgR- und HER2-Status

+ Nach Goldhirsch A. et al., St. Gallen 2011, Ann Onc 2011; 22: 1736-1747

 

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