BrustkrebswissenFrüherkennung & Diagnose

MRT: Magnet-Resonanz- oder Kernspin-Tomographie

schematische Abbildung eines Magnetresonanztomografen (MRT)
Bild: http://www.medizin-mit-durchblick.de/

Die Magnet-Resonanz- oder Kernspin-Tomographie, abgekürzt: MRT, ist das leistungsfähigste Untersuchungsverfahren der modernen Radiologie. Die MRT arbeitet ohne Röntgenstrahlen, die für Röntgenaufnahmen und Computertomographie eingesetzt werden, und ebenfalls ohne Radioaktivität, die bei nuklearmedizinische Untersuchungen wie dem PET (Positronen-Emissions-Tomographie) oder der Szintigraphie gebräuchlich ist.
Stattdessen werden in der MRT Aufnahmen mithilfe eines starken Magneten – und mit Radiowellen erzeugt. Letztere entsprechen denselben Wellen, die auch im UKW-Radio verwendet werden. Das Verfahren ist daher komplett risikolos und ungefähr so riskant, wie sich vor ein Radio zu setzen – immer vorausgesetzt, dass man keine magnetisierbaren Metall-Implantate trägt. Dazu zählen im wesentlichen Herzschrittmacher oder andere Neurostimulatoren. Die MRT ist daher – ähnlich wie der Ultraschall – besonders geeignet für die Untersuchung von Kleinkindern, Frühgeborenen und Schwangeren.
Im Gegensatz zum Ultraschall ist die MRT allerdings sehr viel aussagekräftiger, insbesondere für die Diagnostik von Erkrankungen des Gehirns, der Gelenke, der Brust sowie der inneren Organe. Durch eine MRT können Schichtaufnahmen des gesamten Körpers erzeugt werden, die – und das ist das Besondere – auch ohne Kontrastmittel einen sehr hohen Kontrast und eine sehr hohe Detailgenauigkeit erlauben, und in jeder beliebigen Raumrichtung erzeugt werden können.  Für die Diagnostik von Tumorerkrankungen wird in aller Regel ein Kontrastmittel benötigt, das jedoch deutlich besser verträglich ist als die üblichen Röntgenkontrastmittel.
Eine MR-Untersuchung dauert je nach untersuchtem Organ zwischen 10 und 45 Minuten, in denen die zu untersuchende Region in der Mitte des Magneten positioniert wird. Die Untersuchung ist vollkommen schmerzlos, allerdings ist sie mit lauten Klopfgeräuschen verbunden, und es entsteht ordentlich Lärm während der Untersuchung. Jedoch bekommt die Patientin einen Gehörschutz angelegt und einen Alarmknopf in die Hand, falls Hilfe benötigt wird.

Kontrastmittel

Zum Thema „Kontrastmittel“ gab Univ.-Prof. Dr. med. Christiane Kuhl, RTW Aachen, ein Interview, nachzulesen im mamazoneMAG 02-2019, S. 26.

MRT der Brust

Bild: Techniker Krankenkasse

Die MRT der Brust sollte bei prämenopausalen (vor der Menopause) Frauen zwischen dem 6. bis 12. Tag nach dem Beginn der Periode erfolgen, weil sich das Brustdrüsengewebe danach unter dem Einfluss von Progesteron so verändert, dass das gesunde Drüsengewebe ebenfalls Kontrastmittel aufnehmen kann. Das kann dazu führen, dass die diagnostische Treffsicherheit der MRT etwas reduziert wird.

Aufgrund ihrer sehr hohen diagnostischen Treffsicherheit wird die MRT in der Brustdiagnostik sehr vielseitig eingesetzt. Die MRT ist zur Abklärung unklarer Befunde in Mammographie und Ultraschall geeignet. Sie sollte vor einer brusterhaltenden Behandlung eingesetzt werden, um dem Operateur genauere Auskunft über die örtliche Ausdehnung eines bereits bekannten Brustkrebses zu geben, um Nachresektionen zu vermeiden. Die MRT wird zudem zunehmend zur Früherkennung und Nachsorge eingesetzt, insbesondere bei Frauen mit vielen Erkrankungsfällen von Brustkrebs in der Familie, oder nach brusterhaltender Behandlung..

Bei auffälligen Befunden in der Mammographie und im Ultraschall ist die MRT durchaus häufiger in der Lage, den fraglichen Befund eindeutig zuzuordnen, so dass auf eine Biopsie verzichtet werden kann. . Vor allem bei vielen unklaren sonographischen Befunden ist es möglich, anhand einer MRT festzustellen, ob eine Biopsie wirklich notwendig ist oder nicht. Das trifft zum Beispiel dann zu, wenn der auffällige Befund durch eine Zyste oder sogenannte „komplizierte Zyste“ verursache wurde, oder durch ein Fibroadenom – das sind harmlose Veränderungen, die in Mammographie und Ultraschall ähnlich wie Brustkrebs erscheinen können.

Wurde bei Patient*innen Brustkrebs bereits mittels einer Biopsie festgestellt, ist eine MRT zur Planung der operativen Vorgehensweise sehr zu empfehlen, da mittels Mammographie und Ultraschall die tatsächliche Ausdehnung eines Karzinoms in der Brust nicht sicher genug erhoben werden kann. Ganz besonders ist dies ratsam bei Patient*innen mit lobulären Karzinomen, oder Frauen, bei denen ein sogenanntes DCIS vorliegt, oder DCIS-Komponenten vermutet werden.. Die MRT ist zur Behandlungsplanung überdies bei jungen Frauen und solchen mit sehr dichtem oder inhomogenem Drüsengewebe zu empfehlen.

MRT in der Früherkennung

Darüber hinaus gewinnt die MRT zur Früherkennung immer größere Verbreitung. Seit über 20 Jahren ist sie integraler Bestandteil der Überwachung von Frauen mit familiärem, also erblichem Brustkrebs.  Bei diesen sogenannten Hochrisiko-Frauen, die ein sehr hohes Erkrankungsrisiko tragen, wurde durch zahlreiche Studien belegt, dass die MRT eine dreifach höhere Treffsicherheit im Vergleich zur alleinigen Mammographie bietet und eine etwa doppelte Treffsicherheit im Vergleich zum kombinierten Einsatz von Mammographie und Ultraschall.
Durch die MRT werden bei Frauen mit BRCA1- oder BRCA2-Mutation fortgeschrittene Brustkrebserkrankungen praktisch vollständig verhindert. Allerdings befindet sich nur ein verschwindend kleiner Anteil von Frauen in einer Hochrisiko-Situation, der weitaus größte Teil der weiblichen Bevölkerung gehört nicht zu dieser Gruppe. Bereits im Jahr 2014 und dann wiederholt im Jahr 2017 wurde durch umfangreiche Studien an über 7000 Frauenjahren durch die Arbeitsgruppe um Prof. Kuhl gezeigt, dass bei Frauen mit „normalem“ Risiko die MRT ebenso segensreich ist, wie bei Frauen mit stark erhöhtem Risiko oder einer BRCA1 / BRCA2-Mutation.
Das bedeutet: Auch wenn natürlich Frauen mit „normalem“ Risiko seltener an Brustkrebs erkranken – für den Fall, dass sie tatsächlich Brustkrebs entwickeln, ist auch bei Ihnen die MRT die beste Methode um sicher zu stellen, , dass Brustkrebs wirklich früh erkannt wird.
Die MR-Untersuchung zur Früherkennung „sieht nicht zu viel“, wie häufiger nachgesagt wird, sondern ist im Gegenteil besonders hilfreich, um aggressive, rasch wachsende Brustkrebserkrankungen außerordentlich zuverlässig zu finden – und zwar ganz unabhängig vom individuellen Erkrankungsrisiko der Frau. Daher wird sie zunehmend auch bei Frauen mit „normalem“ Risiko zur Früherkennung eingesetzt, insbesondere bei Frauen mit einem dichten Drüsengewebe. Dies wurde 2019 durch eine groß angelegte Studie in den Niederlanden (DENSE trial) belegt. Bei 30.000 Frauen mit „normalem“ Risiko, jedoch sehr dichtem Drüsengewebe in der Mammographie, wurde zusätzlich die MRT zur Früherkennung eingesetzt. Bei den Frauen, die eine MRT erhalten haben, wurde in der Folge die Intervallkarzinomrate – also die Rate der Brustkrebse, die durch die Mammographie nicht diagnostiziert wurden – um 90% reduziert, konkret von über fünf Fällen pro Tausend auf unter einen Fall pro Tausend (N Engl J Med 2019; 381:2091-2102 DOI: 10.1056/NEJMoa1903986).
Diese Daten zeigen sehr eindrücklich, dass die MRT in naher Zukunft sehr viel breiter zur Früherkennung eingesetzt werden sollte.

Die fokussierte MRT

Im Fasttrack-MRT: Nur knapp 3 min muss eine Frau "in der Röhre" verbringen, soll ihre Brust im MRT gescreent werden.
Bild: Prof. C. Kuhl/ Universitätsklinik Aachen

Mit einer neuen Vorgehensweise, der sogenannten „fokussierten MRT“, wird sich dieser Trend noch verstärken. Die fokussierte MRT konzentriert die Untersuchung auf nur wenige, aber diagnostisch entscheidende Komponenten. Dadurch gelingt es, die Untersuchungzeit im Kernspintomographien erheblich zu reduzieren. Ziel ist es, dadurch nicht nur die Untersuchung tolerabler für Frauen zu gestalten, die sich zur Früherkennung vorstellen – sondern auch, die Kosten der Untersuchung so zu reduzieren, dass ein sehr viel breiterer Einsatz als bislang zur Früherkennung möglich wird.

Kuhl und Mitarbeiter haben das Konzept der fokussierten MRT im Rahmen einer größeren Single-Center-Studie im Jahr 2014 erstmals vorgestellt (Kuhl et al, JCO 2014).  Das National Cancer Institute der USA hat das enorme Potential dieser Vorgehensweise rasch erkannt und eine internationale Multi-Center-Studie gefördert, die an 48 verschiedenen Standorten in den USA und in Deutschland die Leistungsfähigkeit der fokussierten MRT mit der der Tomosynthese („3D-Mammographie“) bei Frauen mit mitteldichter und sehr dichter Brust verglichen hat. Die Tomosynthese ist die neueste technische Weiterentwicklung der herkömmlichen Mammographie. Sie bietet eine etwas höhere Treffsicherheit als die digitale Mammographie. Zwar steht die Tomosynthese bislang zur Früherkennung im Deutschen Mammographie-Screening Programm noch nicht zur Verfügung. Der Vergleich mit der Tomosynthese wurde aber deswegen gesucht, um die fokussierte MRT mit der „klassen-besten“ mammographischen Methode sozusagen zukunftssicher zu vergleichen. Das Ergebnis, gerade unter Prof. Kuhls Federführung in JAMA publiziert (Comstock et al, JAMA 2020) war sehr eindeutig: Auch im fokussierte MRT ist ganz erheblich leistungsfähiger als die konventionelle Diagnostik, und zwar nicht nur im Vergleich zur Mammographie, sondern auch im Vergleich zur Tomosynthese. Mit der fokussierten MRT wurden knapp zweieinhalb Mal so viele Karzinome gefunden wie mit der Tomosynthese. Dies galt genauso für den „richtigen“ Brustkrebs wie auch für die DCIS. Kein Brustkrebs wurde von der fokussierten MRT übersehen; die MRT erkannte alle Karzinome in dem untersuchten Kollektiv von knapp 1500 Teilnehmerinnen, so dass im Verlauf kein Intervallkarzinom mehr aufgetreten ist. Keines der Karzinome wurde nur in der Tomosynthese gefunden, was erneut belegt, dass Frauen, die eine MRT zur Früherkennung erhalten, von einer zusätzliche Mammographie (oder Tomosynthese) vermutlich nicht profitieren.

Derzeit wird daran gearbeitet, die fokussierte MRT im Rahmen einer weiteren Studie („ABBREMAS“) in das Deutsche Mammographie-Screening-Programm zu implementieren.  

Fazit

Die aktuelle Literatur zeigt deutlich, dass bei allen Frauen mit erhöhtem Risiko für Brustkrebs die kontrastmittelverstärkte MRT zur Brustkrebsfrüherkennung besser abschneidet als nicht kontrastbasierte Alternativen wie Mammographie und Ultraschall.  Wahrscheinlich gilt dies auch bei Frauen mit „normalem“, also mittlerem Risiko, denn die Rate der Intervallkarzinome bei MRT-gestütztem Screening tendiert gegen Null.Der frühere Nachweis vor allem schnell wachsender Krebserkrankungen mit MRT scheint sich niederzuschlagen in Überlebensvorteilen bei Frauen, die an den ersten MRT-Screeningstudien teilgenommen haben. Diese stehen voll und ganz im Einklang mit dem Konzept des Screenings für Brustkrebs und werden daher wahrscheinlich für alle Indikationen gelten. Die MRT hat eine höhere Empfindlichkeit für alle Arten von Brustkrebs und findet im Gegensatz zur Mammografie vor allem die schnellwachsenden Tumore sowie die Vorstufen (DCIS – duktales Carcinoma in situ) mit dem Potential, sich zu einem invasiven Tumor weiter zu entwickeln. Während die Indikationen für das Brust-MRT-Screening zunehmen, wird seine Verbreitung hauptsächlich durch die begrenzte Verfügbarkeit von MRT-Scannern, die hohen Kosten der Untersuchung und der Notwendigkeit der Kontrastierung begrenzt.Fokussierte MRT-Protokolle für die Brust können diese Probleme vielleicht lindern (“Contrast-Enhanced MRI for Breast Cancer Screening”; Ritse M. Mann, MD, PhD, Christiane K. Kuhl, MD, PhD, and Linda Moy, MD)

Textredaktion durch:
Univ. Prof. Dr. med. Christiane Kuhl
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Uniklinik RWTH Aachen

erstellt am 23.03.2020


Fokussierte Magnetresonanztomografie

Früherkennung bei Brustkrebs mittels Fokussierter Magnetresonanztomografie:

Brustkrebs, den das MRT besser sieht

Die fokussierte Magnetresonanztomographie (MRT) erkennt Brustkrebs insbesondere bei Frauen mit dichtem Brustdrüsengewebe erheblich besser als die Mammographie oder ihre technische Weiterentwicklung, die Tomosynthese („3D-Mammographie").

Zur Webseite www.aerzteblatt.de