Mammographie-Screening: Ein Erfolg mit Fragezeichen

„Alles was du sagst, sollte wahr sein. Aber nicht alles was wahr ist, solltest du auch sagen“. Der französische Philosoph und Aufklärer Voltaire wusste, wovon er sprach: Von der Kunst, die Wahrheit zu sagen und sie gleichzeitig  nicht zu sagen. Eine erstaunliche Kunstfertigkeit in der Darstellung von Wahrheit zeigt auch die gemeinsame Presseinformation der Kooperationsgemeinschaft Mammographie und der beiden Bundesministerien.

Wahr ist, dass von 9,2 Mio. eingeladenen Frauen bislang insgesamt 4,2 Mio. am Screening-Programm teilgenommen haben. Das sind 54 Prozent. Man kann diese Zahl auch aus der Perspektive des leeren Glases interpretieren: Immerhin 46 Prozent der Frauen zwischen 50 und 69 sind der Einladung nicht gefolgt. Die Frage ist: Warum nicht? Und noch eines: Um das Programm als Populationsscreening zu einem Erfolg werden zu lassen, ist eine Teilnahmequote von 70 Prozent erforderlich. Diese Hürde hat das deutsche  Mammographie-Screening quantitativ noch nicht genommen.

Wahr ist auch, dass sich Frauen, die besser informiert sind, eigenverantwortlicher und verantwortungsbewusster für oder gegen eine Teilnahme am Screening-Programm entscheiden können. Das betont vor allem Gesundheitsminister Philip Rösler und sieht hier vor allem die ärztliche Selbstverwaltung in der Pflicht. Wie ist es nun aber um die Information der Frauen zum Mammographie-Screening bestellt? Noch immer erfahren teilnehmende Frauen nicht oder nicht in ausreichen-dem Maß – das hat nicht zuletzt auch die Befragung von mamazone in 2009 gezeigt - , dass die Mammographie als Untersuchungsmethode diagnostische Grenzen hat. Mammographisch ohne Befund heißt eben nicht brustgesund! Besonders dann, wenn das Drüsengewebe der Brust sehr dicht ist, ist die Mammographie diagnostisch „blind“. Wirkliche Sicherheit bietet hier oft nur der Einsatz ergänzender Verfahren wie des Brustultraschall, der Mamma-MRT oder die Entnahme einer Gewebeprobe. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass im „Interesse des bestmöglichen Strahlenschutzes höchst Anforderungen an die diagnostische Qualität aller  Beteiligten gestellt wird“, wie die parlamen-tarische Staatssekretärin im Bundesumweltministerium Ursula Heinen-Esser betont. Mit einer Lupe – auch wenn sie noch so gut gepflegt und qualitätsüberprüft wird – sieht man eben nicht so viel wie mit einem hochauflösenden Elektronenmikroskop.

Auf diese Informationspolitik angesprochen, die die Bedeutung wichtiger Diagnostikverfahren für die Früherkennung einfach ausblendet, meinte auf dem Senologiekongress 2009 in Düsseldorf einer der programmverantwortlichen Ärzte sinngemäß: „Wenn wir den Frauen das sagen, besteht die Gefahr, dass viele nicht zu Screening kommen!“. Da kommt doch der leise Verdacht auf: Es geht den Screening-Verantwortlichen nicht um fundierte und umfassende, sondern um die richtige, weil screening-motivierende Information der Frauen erhalten. Und das hat auch pekuniäre Gründe. Denn anders als die kurative Mammographie, die den Ärzten in der Nachsorge nur mit einem budgetierten Honorar vergütet wird, ist das die präventive Mammographie ein gutes Geschäft. 1000 Ärzte teilen sich in einer Art closed shop einen Honorarkuchen von 250 bis 300 Mio. Euro jährlich. Wenn das Programm zahlenmäßig kein Erfolg wird, stehen auch diese Einnahmen auf dem Prüfstand.

Wahr ist auch, dass dann, wenn ein Tumor frühzeitig erkannt wird, bessere Heilungschancen bestehen. Bei drei Vierteln der Frauen, die am Screening teilnahmen, wurde der Krebs in einem Studium entdeckt, wo er nicht gestreut hatte und keine Lymphknoten befallen waren. Das ist gut für die Frauen, die am Programm teilnehmen können. Alle anderen –nämlich die, die jünger als 50 und älter als 69 Jahre sind, haben diese Früherkennungschance nicht.  Sie bleiben beim Mammo-graphie-Screening außen vor und müssen sich weiter mit der tastenden Früherkennung des „Sicher Fühlens“ begnügen.

Wahr ist nicht zuletzt, dass ein Screening-Programm besser ist als gar keine Früherkennung mit bildgebenden Verfahren. Für die Kooperationsgemeinschaft Mammographie ist die Röntgen-Untersuchung aber immer noch der „Goldstandard der Brustkrebs-Früherkennung. Und mehr noch: Nach ihrer Auffassung gab es noch nie eine so hochwertige und zuverlässige Früherkennung wie das Mammographie-Screening-Programm. Hier ist ein dickes „Ja-aber“ als Kritik angesagt. Die Studiengruppe um Prof. Christiane Kuhl hat im Frühjahr mit der EVA- Multi-Center-Studie eindrucksvoll belegen können, dass die Mammographie eben nicht der Goldstandard der Früherkennung ist – zumindest für Frauen mit familiärer Vorbelastung.  Dort war die MRT das überlegene Diagnostik-Verfahren. Die Kooperationsgemeinschaft wird zwar nicht müde, die Ergebnisse mit Hinweis auf die Risikokonstellation der Zielgruppe zu relativieren.  Doch sagt schon der gesunde Menschenverstand, dass eine Methode, die für Risikopatientinnen die bessere ist für Frauen ohne Risiko nicht falsch sein kann.

Ein Fragezeichen ist auch hinter die Behauptung zu setzen, dass noch nie eine so hochwerte Brustkrebsfrüherkennung gegeben habe. Wahr ist, dass im sogenannten grauen Screening  keine systematische Früherkennung mit einem zentralen Einladungswesen gegeben war. Auch die Geräte waren sicherlich nicht immer die medizintechnische Crème de la Crème. Und in vielen radiologischen und gynäkologischen Praxen wurde Mammadiagnostik nebenbei mit gemacht. Aber es gab und gibt viele Spezialpraxen und Klinikabteilungen, die schon vor der Einführung des Screenings eine kompetente und qualitätsgesicherte Mammadiagnostik angeboten haben und weiterhin anbieten. Anders als in der anonymen Untersuchungssituation des Screenings wird die Frau hier von einem Arzt untersucht, erhält nicht nur eine Mammographie, sondern – entsprechend dem individuellen Risiko auch weitere Untersuchungen und erfährt im Anschluss im persönlichen Gespräch den Befund. Das ein solches diagnostisches Vorgehen eine andere Qualität als eine Reihenuntersuchung bietet, wissen viele Frauen zu schätzen.

Bleibt die spannende Fragen: Für welche Form der Frühkennung würden sich Frauen entscheiden, schenkte man ihnen in umfassender Weise „reinen Wein“ ein? Die Antwort ist so klar, dass kaum eine aufklärende Informationspolitik der Kooperationsgemeinschaft zu erwartenden ist: Die meisten Frauen wählen, wenn sie eine wirkliche Wahl haben, die individuelle Alternative zur Früherkennung - so perfekt organisiert und qualitätsgesichert ein anonymes Reihenuntersuchungsprogramm auch immer sein mag!. Das ist ihre ganz persönliche Interpretation von Wahrheit.